logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Обязательное медицинское страхование – основа бесплатной медицины

Практически каждый слышал о таком понятии, как «обязательное медицинское страхование». Однако, что это такое, далеко не каждому может быть понятно. В настоящей статье рассмотрим, что из себя представляет обязательное медицинское страхование (далее «ОМС»), как основа бесплатной медицины.

Обязательное медицинское страхование – основа бесплатной медицины

Законодательство

Вопросы ОМС в России регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ)»;
  • Федеральным законом от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
  • Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», (далее «Постановление №1403»);
  • иными нормативными актами.

Указанные нормативные акты представляют собой правовую основу ОМС. Особе внимание в данном перечне нормативно-правовых актов заслуживает Закон №326-ФЗ в связи с тем, что указанный закон:

  • Определяет, что представляет из себя обязательное медицинское страхование;
  • Регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования;
  • Определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации;
  • Определяет отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
К субъектам ОМС относятся застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд ОМС. К участникам ОМС относятся территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации (ст. 9-15 Закона №326-ФЗ). Более подробно можно ознакомится в статьях «Права и обязанности медицинской организации в рамках обязательного медицинского страхования», «Права и обязанности страховой медицинской организации».

Понятие обязательного медицинского страхования

Итак, Закон №326-ФЗ в ст. 3 определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (в установленных Законом №326-ФЗ случаях).

Отметим, что базовая программа ОМС представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а территориальная программа ОМС устанавливается в соответствие с требованиями, установленными к ней программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и базовой программой ОМС.

Более подробно о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи можно ознакомиться в статьях «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», «Программы обязательного медицинского страхования».

Разрабатывая, принимая и реализуя все эти программы, государство формирует систему ОМС.

Принципы ОМС

Законодатель определяет основные принципы осуществления ОМС. Ими являются (ст. 4 Закона №326-ФЗ):

  • Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
  • Устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;
  • Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;
  • Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
  • Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
  • Паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Обязательства государства

Для реализации взятых на себя обязательств в рамках ОМС государство:

  • Распределяет полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере ОМС,
  • Определяет за счет каких средств формируются средства ОМС (ст. 21 Закона №326-ФЗ), тарифы на оплату медицинской помощи ОМС (ст. 30 Закона №326-ФЗ), формируются средства страховой медицинской организации и их расходование (ст. 28 Закона №326-ФЗ), а также определяет иные моменты, касающиеся финансового обеспечения ОМС (глава 5 Закона №326-ФЗ);
  • Осуществляет реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, государственных учреждений, реализующих указанные мероприятия (ст. 50 Закона №326-ФЗ). Законодателем определено, что о реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ предоставляется отчет в Минздрав РФ и в ФФОМС (ч. 13 ст. 50, Приказ Минздрав РФ от 20.12.2013 №965н);
  • Укрепляет материально-техническую базу государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
  • Реализует строительство, реконструкцию объектов капитального строительства и (или) их этапов, обеспечивает завершение строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
  • Приобретает медицинское оборудование;
  • Устанавливает перечень федеральных государственных учреждений и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС и их финансирование (ст. 50.1. Закона №326-ФЗ);
  • Выполняет иные обязательства, определенные законодательством РФ.
Исходя из ст. 50.1. Закона №326-ФЗ государство с 2019 года установит перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования и их финансирование.

Бесплатная медицина

Бесплатная медицина существует только для физического лица, обращающегося за медицинской помощью в связи с тем, что по ОМС он её не оплачивает. Но это не означает, что оказание медицинской помощи в рамках ОМС не финансируется. Как видно из гарантии, закрепленной в Конституции РФ и согласно ст. 21 Закона №326-ФЗ, средства ОМС формируются за счет:

  • Доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
  • Доходов от уплаты недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;
  • Средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС;
  • Средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС;
  • Доходов от размещения временно свободных средств;
  • Иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Другими словами, законодателем определены источники финансирования бесплатной для гражданина медицинской помощи.

Как видим из изложенного, ОМС нацелено на реализацию права всех застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. Также следует отметить, что несмотря на то, что Закон №326-ФЗ принят относительно недавно (в конце 2010 года), лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня его вступления в силу, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с Законом №326-ФЗ (ст. 51).

Что дает ОМС каждому?

Участвуя в программах ОМС в качестве субъекта ОМС застрахованное лицо наделяется определенными правами и обязанностями, равно как и иные участники и субъекты ОМС. Более подробно с правами и обязанностями застрахованного лица можно ознакомиться в статье «Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)».

При этом каждый застрахованный имеет право и на определенный объем медицинской помощи, гарантированный программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и на качественную медицинскую помощь, и на иные, закрепленные законодателем, права и гарантии.

Поэтому у любого человека, столкнувшегося с необходимостью получить медицинскую помощь, возникает вопрос, а что же положено мне бесплатно и за что я должен буду заплатить?

Разобраться во всех тонкостях ОМС и реализовать на практике права субъекта ОМС на бесплатную медицинскую помощь помогут медицинские юристы, обладающие навыками и опытом работы в медицинском праве. Также медицинские юристы помогут Вам защитить Ваше право на бесплатное получение медицинской помощи в случае его нарушения медицинской организацией.