logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Полис обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи

Довольно часто граждане в расчете получить бесплатную медицинскую помощь обращаются в медицинскую организацию и первое, что у них спрашивают: «Будьте добры Ваш паспорт и полис». Речь идет о полисе обязательного медицинского страхования (далее «Полис ОМС»), который граждане получают в определенном законодателем порядке. О том, что из себя представляет Полис ОМС и как его получить расскажем в настоящей статье.

Полис обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи

Законодательство и терминология

Вопросы выдачи и применения Полиса ОМС регулируются следующими нормативными актами:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ»;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее «Приказ №158н»);
  • и прочими нормативными актами.

Под «медицинской организацией» в рамках настоящей статьи понимаются юридические лица или индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствие с законодательством РФ и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом №326-ФЗ.

Полис ОМС

Полис ОМС представляет собой документ, оформленный с соблюдением единых требований к нему, установленных Приказом №158н, и который выдается лицам, застрахованным по ОМС (п. 30 Приказа №158н). Также Полис ОМС – это документ, который позволяет лицу, его имеющему, подтвердить, что оно является застрахованным лицом и имеет право на бесплатную медицинскую помощь в объеме, гарантированном государством.

Полис ОМС дает право застрахованному лицу на (ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ):

  • Бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • Бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан Полис ОМС, в объеме, установленном Территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее «Территориальная программа ОМС»).

Закон №326-ФЗ (ч. 2 ст. 16) указывает на то, что застрахованное лицо обязано иметь Полис ОМС и предъявить его при обращении за медицинской помощью за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Однако застрахованное лицо может иметь только один Полис ОМС или не иметь его вообще. Об этом скажем ниже.

Отметим, что не смотря на то, что медицинская организация оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь бесплатно, это не означает, что никто не должен медицинской организации оплатить оказанные ею услуги. Полис ОМС поможет произвести расчеты между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь в медицинской организации.

Срок действия полиса ОМС

Гражданам РФ Полис ОМС выдается без ограничения срока действия (п. 31 Приказа №158н).

Постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах (п. 32, 9 Приказа №258н):

  • Удостоверение беженца;
  • Свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
  • Копии жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
  • Свидетельства о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание (п. 33 Приказа №158н).

Временно пребывающим в РФ трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС (п. 33.1 Приказа №158н).

Временно пребывающим в РФ иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС*, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий (п. 33.2 Приказа №158н).

ЕАЭС (Евразийский экономический союз) – это союз таких республик как Республика Беларусь, Республика Казахстан и Россия, которые объединились для организации свободы движения товаров, услуг, капитала и рабочей силы, для проведения скоординированной, согласованной или единой политики в отраслях экономики, определенных Договором о ЕАЭС и международными договорами в рамках ЕАЭС («Договор о Евразийском экономическом союзе», подписан в г. Астане 29.05.2014). Также к данному Договору присоединились Республика Армения (с 02.01.2015) и Кыргызская Республика (с 12.08.2015).

Согласно Письму Минздрава России от 20.07.2017 №11-8/3077 с 1 января 2017 года выдается только бумажный полис обязательного медицинского страхования со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий следующим категориям иностранных граждан:

  • Временно пребывающим на территории РФ в соответствии с договором ЕАЭС,
  • Трудящимся иностранным гражданам государств — членов ЕАЭС,
  • Работающим на территории РФ членам Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностным лицам (граждане государств — членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии и заместителей директоров департаментов указанной комиссии),
  • Сотрудникам органов ЕАЭС, находящихся на территории РФ (граждане государств — членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющихся должностными лицами),
  • Лицам без гражданства,
  • Беженцам.

Указанный Полис ОМС подлежит ежегодной замене. При обращении указанных категорий граждан для оформления Полиса ОМС в конце календарного года, выдается Полис ОМС со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.

Порядок выдачи Полиса ОМС

Порядок выдачи Полиса ОМС регламентирован законодателем в Приказе №158н и его условно можно разделить на несколько этапов.

Этап 1. Необходимо определиться, является ли гражданин застрахованным лицом в соответствии с законодательством РФ

Для того чтобы гражданин мог получить Полис ОМС, он должен относиться к категории «застрахованные лица», которые перечислены в ст. 10 Закона №326-ФЗ. Прочитать об этом можно в статье «Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)».

Этап 2. Выбрать страховую медицинскую организацию

Далее гражданин должен выбрать страховую медицинскую организацию из числа страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Ознакомиться с таким реестром и осуществить выбор страховой медицинской организации можно, например, на официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования http://www.ffoms.ru/documents/registry/CMO/. Необходимо только выбрать соответствующий регион.

Этап 3. Обратиться в страховую медицинскую организацию с заявлением

Выбрав страховую медицинскую организацию гражданин должен подать в нее заявление по форме, образец которого определен в Приложении №1 к Письму ФФОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и (ред. от 19.01.2017).

В заявлении указывается следующие сведения (п. 6 Приказа №158н):

  • О застрахованном лице в объеме, определенном п. 6 Приказа №158н;
  • О представителе застрахованного лица;
  • Наименование страховой медицинской организации, если заявление подается в выбранную застрахованным лицом страховую медицинскую организацию;
  • О Полисе ОМС (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).
С 1 января 2017 года универсальная электронная карта как обязательный инструмент предоставления государственных и муниципальных услуг отменена Федеральным законом от 28.12.2016 №471-ФЗ.

При заполнении заявления гражданин вправе отказаться от получения Полиса ОМС (п. 6 Приказа №158н). При этом гражданину следует знать, что несмотря на отказ от Полиса ОМС, за ним сохраняется право бесплатного медицинского обслуживания в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС по всей России (Письмо Минздрава РФ от 17.11.2016 №17-8/3102029-49381).

Гражданин обращается в страховую медицинскую организацию или иную организацию (в Территориальный фонд ОМС при отсутствии страховой медицинской организации) лично по достижении совершеннолетия либо приобретения дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия (п. 4 Приказа №158н) либо через своего представителя, оформив полномочия в соответствие со ст. 185 Гражданского кодекса РФ. При обращении в страховую медицинскую организацию гражданин должен предъявить п. 9 Приказа №158н:

  • Документ, удостоверяющий личность;
  • СНИЛС;
  • Свидетельство о рождении (для детей);
  • Доверенность (для представителя);
  • Иные документы.

Более подробно о перечне необходимых документов можно ознакомиться в статье: «Заявление в страховую медицинскую организацию».

Стоит отметить пару нюансов в отношении оформления Полиса ОМС для детей. В интересах ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме действует родитель или иной законный представитель. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Этап 4. Получение временного свидетельства.

В тот день, когда гражданин обратился с заявлением в страховую медицинскую организацию, страховая медицинская организация примет его заявление и выдаст ему, согласно п. 34 Приказа №158н, Полис ОМС либо временное свидетельство, подтверждающее оформление Полиса ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание гражданину медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – «временное свидетельство»). Временное свидетельство действительно до момента получения Полиса ОМС, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи (п. 37 Приказа №158н).

Согласно Письму ФФОМС от 02.09.2011 №5530/30-3/и, в соответствие со ст. 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд ОМС и страховая медицинская организация должны принять меры по организации беспрепятственного оказания медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая до момента обеспечения застрахованных лиц Полисом ОМС единого образца.

Таким образом, имея временное свидетельство, гражданин имеет такой же объем прав, как и лицо, имеющее Полис ОМС. Одно исключение: в ряде субъектов РФ невозможно воспользоваться электронными услугами. Например, электронной услугой «запись на прием к врачу». Записаться на прием к врачу возможно при личном обращении в медицинскую организацию.

Если Вам отказывают в оказании медицинской помощи по временному свидетельству или предлагают оплатить медицинские услуги – это является грубым нарушением Ваших прав. Для восстановления нарушенного права советуем обратиться к юристам, которые, обладая опытом и знаниями в области медицины, помогут восстановить нарушенное право.

Согласно Письму Минздрава России от 02.05.2017 №28-4/10/2-29 отсутствие регистрации по месту пребывания и/или по месту жительства не может выступать основанием для отказа в оформлении и выдаче Полиса ОМС.

Этап 5. Ожидание проверки

Время, в течение которого оформляется Полис ОМС, необходимо не только для изготовления самого Полиса ОМС, а также для обмена страховой медицинской организацией, Территориальным фондом ОМС и Федеральным фондом ОМС информацией с целью проведения проверки на наличие у обратившегося гражданина действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц или в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Если в результате проверки будет выявлено наличие у гражданина действующего полиса в одном из сегментов, то страховая медицинская организация уведомляет гражданина об отказе в выдаче ему Полиса ОМС с указанием мотивов отказа (п. 39, 42 Приказа №158н).

Этап 6. Получение Полиса ОМС

Для своевременной выдачи Полисов ОМС страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам. При этом, согласно п. 51 Приказа №158н Федеральный фонд ОМС и Территориальные фонды ОМС организуют информирование застрахованных лиц об изготовленных Полисах ОМС через официальные сайты Территориальных фондов ОМС в сети «Интернет».

Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Информация по электронной почте или через сеть «Интернет» в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса.

При выдаче Полиса ОМС страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих Полис ОМС, (ст. 65 Приказа №158н):

  • С Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом №158н,
  • С базовой программой обязательного медицинского страхования,
  • С Территориальной программой ОМС,
  • С перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ.

Одновременно с Полисом ОМС страховая медицинская организация предоставляет застрахованному лицу следующую информацию (ст. 65 Приказа №158н):

  • О правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования,
  • О порядке информационного сопровождения на всех этапах оказания им медицинской помощи,
  • Контактные телефоны Территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации, выдавшей Полис ОМС. Предоставление такой информации допускается в виде памятки.
Согласно Письму ФФОМС от 11.04.2014 №1675/30-3, получение застрахованным лицом Полиса ОМС при предъявлении заграничного паспорта невозможно, так как назначение заграничного паспорта прямо указано в информации в пункте 1, размещенной на заднем форзаце бланка паспорта: «Паспорт в течение срока его действия удостоверяет личность гражданина Российской Федерации при выезде за пределы Российской Федерации, пребывании за пределами Российской Федерации и въезде в Российскую Федерацию».

Отказ от Полиса ОМС

Как следует из Письма ФФОМС от 03.03.2014 №901/30-3 и согласно п. 6 Приказа №158н, допускается отказ от получения Полиса ОМС. Однако это не означает отказ гражданина (застрахованного лица) от получения медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС.

Гражданину, отказавшемуся от получения полиса обязательного медицинского страхования, каждый раз при наступлении страхового случая необходимо подтверждать наличие его данных в едином регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию.

Переоформление и выдача дубликата Полиса ОМС

Согласно п. 52-54 Приказа №158н, переоформление Полиса ОМС осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения в случаях:

  • Изменения фамилии, имени, отчества застрахованного лица;
  • Изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • Установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в Полисе ОМС.

Согласно п. 55 Приказа №158н, выдача дубликата Полиса ОМС осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

  • Ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
  • Утери Полиса ОМС.

Если гражданину необходимо получить дубликат Полиса ОМС или переоформить его, то соответствующее заявление подается по форме, образец которого определен в Приложении №3 к Письму ФФОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и (ред. от 19.01.2017). Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой был выдан Полис ОМС, требующий замены.

Однако гражданин может обратиться и в иную страховую медицинскую организацию. В данном случае произойдет замена страховой медицинской организации, которая допускается 1 раз в течение календарного года (ч.1 ст. 16 Закона №326-ФЗ).

В случаях, когда Вам отказали в выдаче Полиса ОМС или срок выдачи Полиса ОМС нарушен, можно говорить о нарушениях Ваших прав (прав застрахованного лица). В подобных случаях советуем обратиться к юристам, работающим в области медицинского права, которые помогут восстановить Ваше нарушенное право.

Судебный процесс

Ниже мы подобрали некоторую судебную практику, связанную с нарушениями порядка и сроков выдачи полисов ОМС.

Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2015 по делу №А39-396/2015. По делу о привлечении к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ за нарушение юридическим лицом сроков выдачи полисов обязательного медицинского страхования.

Кассационное определение Московского городского суда от 11.12.2012 №4г/2-11220/12. В удовлетворении требований о признании незаконным бездействия по оформлению полиса обязательного медицинского страхования, компенсации морального вреда отказано правомерно, поскольку каких-либо объективных доказательств, могущих с достоверностью свидетельствовать о нарушении прав заявителя как работника на обязательное медицинское страхование со стороны ответчика, не представлено.