logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Права и обязанности медицинской организации в рамках ОМС

Довольно часто граждане сталкиваются с ситуациями, когда обращаются в медицинскую организацию для получения медицинской помощи для себя или для иного лица, в интересах которого они вправе действовать по закону (например, в отношение своих несовершеннолетних детей).

Права и обязанности медицинской организации в рамках ОМС

В ряде случаев граждане самостоятельно оплачивают получаемую медицинскую помощь, так обращаются в частные (платные) медицинские организации или в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, которые оказывают услуги на платной основе.

Но если гражданин имеет полис обязательного медицинского страхования (далее «ОМС»), то в рамках Программы государственных гарантий гражданам, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403, гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (далее «МО»). Отметим, что оказывать медицинскую помощь бесплатно в рамках ОМС может и платная (коммерческая) медицинская организация, которая включена в Перечень медицинских организаций участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. Такие медицинские организации в рамках настоящей статьи также входят в понятие «МО».

Именно о том, какие существуют права и обязанности при оказании медицинской помощи в рамках ОМС у медицинской организации, мы и расскажем в настоящей статье.

Законодательная база

Вопросы прав и обязанностей МО регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ»;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее «Приказ №158н»);
  • иными нормативными актами.

Терминология

Для начала обозначим сокращения и понятия, используемые в настоящей статье.

ОМС – обязательное медицинское страхование, вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее «Территориальная программа ОМС») и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона №326-ФЗ).

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с Законом №326-ФЗ (ст. 3 Закона №326-ФЗ). Более подробно о программах ОМС можно прочитать в статье «Программы обязательного медицинского страхования».

Территориальный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная субъектом РФ в соответствии с Законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории данного субъекта РФ (ст. 13 Закона №326-ФЗ).

Реестр медицинских организаций

Как определяет законодатель в ст. 15 Закона №326-ФЗ, к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности (лицензию) и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее «Реестр»):

  • Организации любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ и осуществляющие медицинскую деятельность;
  • Индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Реестр таких МО ведется Территориальным фондом ОМС (раздел VI Приказа №158н), размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет», а также может дополнительно опубликовываться иными способами.

МО, включенные в Реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев (ч. 4 ст. 15 Закона №326-ФЗ):

  • Ликвидации МО;
  • Утраты права на осуществление медицинской деятельности;
  • Банкротства;
  • Иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Таким образом гражданин, выбрав определенную МО, вправе рассчитывать на то, что в течение года выбранная им МО окажет ему медицинскую помощь бесплатно.

Обязанности медицинской организации

Обязанности медицинской организации в сфере ОМС закреплены в ст. 20 Закона №326-ФЗ:

  • Бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
  • Предоставлять страховым медицинским организациям и Территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • Размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
  • Предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в Территориальной программе ОМС;
  • Предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;
  • Использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
  • Вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствие с Законом №326-ФЗ;
  • Использовать средства нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в порядке, определяемом Правительством РФ;
  • Выполнять иные обязанности в соответствии с законодательством РФ.

Помимо этого, статьей 39 Закона №326-ФЗ установлены следующие обязанности МО:

  • Оплачивать штрафы:
    • За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 8 ст. 39 Закона №326-ФЗ),
    • За использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 8 ст. 39 Закона №326-ФЗ);
  • Выполнять иные предусмотренные Законом №326-ФЗ и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязанности (п.4 ст. 39 Закона №326-ФЗ).
Если, например, застрахованное лицо (пациент) сталкивается с ситуацией, когда медицинскую помощь в рамках ОМС ему предлагают оказать за отдельную плату или ему не представляют информацию о режиме работы, о видах оказываемой медицинской помощи и прочую информацию, предусмотренную законом, то это является нарушением медицинской организацией своих обязанностей. За данное нарушение в отношение медицинской организации законодателем предусмотрена ответственность. Помочь застрахованному лицу (пациенту) получить медицинскую помощь в рамках ОМС бесплатно, привлечь медицинскую организацию к ответственности помогут медицинские юристы.

Права медицинской организации

Ст. 20 Закона №326-ФЗ также предусматривает и права МО, а именно:

  • Получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Указанный договор МО заключает со страховой медицинской организацией. Более подробно о таком договоре можно ознакомиться в статье «Права и обязанности страховой медицинской организации»;
  • Обжаловать заключения страховой медицинской организации и Территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Законом №326-ФЗ.

Но это далеко не все права и обязанности МО. Анализ законодательства позволяет сказать о том, что медицинская организация наделена большим объемом прав и обязанностей, а также в отношение медицинской организации предусмотрена и ответственность. Так, например, МО вправе:

  • Предъявить страховой медицинской организации требование об уплате пени за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 7 ст. 39 Закона №326-ФЗ);
  • Участвовать в разработке проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ путем вхождения в состав комиссии по разработке такой программы (ч. 9 ст. 36 Закона №326-ФЗ).

Отметим, какие еще моменты в отношение прав и обязанностей медицинской организации определены законодателем.

Согласно пп. 9 п. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ, МО возмещает застрахованному лицу ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

МО взаимодействует с Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (ст. 47 Закона №326-ФЗ).

Обеспечение работы информационного ресурса

МО также активно участвует в обновлении данных в информационном ресурсе, который представляет собой систему территориального фонда ОМС по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Информационный ресурс работает круглосуточно в режиме онлайн (п.206 Приказа №158н).

В связи с этим согласно п.206 Приказа №158н за МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, закреплена такая обязанность, как ежедневное обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

  • Количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;
  • Застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);
  • Застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;
  • Иной информации, предусмотренной п. 206 Приказа №158н.

МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию (п. 206 Приказа №158н).

Оказывая медицинскую помощь застрахованному лицу МО наделена правами и обязанностями в отношение такого застрахованного лица, коими она наделена Законом №323-ФЗ в отношение любого пациента, которому медицинская помощь оказывается независимо от способа ее оплаты:

  • Оказать медицинскую помощь качественно;
  • Оказывать медицинскую помощь на основании лицензии, полученной в установленном законом порядке;
  • Оказывать медицинскую помощь с применением порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи;
  • Предоставлять застрахованному лицу (пациенту) достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  • Соблюдать врачебную тайну;
  • Вести медицинскую документацию в строгом соответствии с требованиями законодательства, а также обеспечить учет и хранение медицинской документации;
  • Выдавать листки нетрудоспособности в порядке, установленном законодательством РФ;
  • И прочие права и обязанности.

Права и обязанности МО при оказании услуг заключенным

Стоит учесть, что есть категория граждан, при оказании медицинские услуг которым законодателем определены некоторые особенности в отношение прав и обязанностей медицинской организации. Речь идет о лицах, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста (ст. 25 Закона №323-ФЗ).

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь оказываются в медицинских организациях лицам, лишенным свободы, в соответствии с договором об оказании медицинской помощи, заключаемым между учреждением уголовно-исполнительной системы и медицинской организацией (п. 6 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 №1466).

Обязанности медорганизации

Обязанности медицинской организации в рамках указанных Правил:

  • Обеспечить своевременное предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества по видам, в пределах сроков и объемов медицинской помощи, которую медицинская организация обязана оказывать лицам, лишенным свободы;
  • Предоставить учреждению уголовно-исполнительной системы информацию о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, и режим ее работы.

Права медорганизации

Правила, утвержденные Постановлением Правительства РФ №1466, предусматривают право медицинской организации требовать от учреждения уголовно-исполнительной системы:

  • Оплату расходов за оказанную лицам, лишенным свободы, медицинскую помощь в размерах и сроки, определенные договором;
  • Обеспечение конфиденциальности полученных от медицинской организации сведений, касающихся состояния здоровья лиц, лишенных свободы, выявленных у них заболеваний и проведенного (необходимого в дальнейшем) лечения.

Отметим, что согласно позиции Высшего Арбитражного Суда РФ, оказание учреждениями здравоохранения медицинских услуг осужденным, не застрахованным в системе ОМС, обязаны оплачивать исправительные учреждения как получатели бюджетных средств на эти цели.

Права и обязанности МО при оказании услуг военнослужащим

Еще одной категорией лиц, при оказании медицинской помощи которым законодательно определены некоторые особенности, являются военнослужащие и приравненные к ним лица (ст. 26 Закона №323-ФЗ).

Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 №911 предусматривает заключение договора об оказании медицинской помощи военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и лицам начальствующего состава органов федеральной фельдъегерской связи, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы (примерная форма приведена в приложении). Указанный договор заключается между территориальным органом федерального органа исполнительной власти (заказчик) и медицинской организацией государственной и муниципальной систем здравоохранения (исполнитель).

Обязанности медорганизации

Исходя из условий примерной формы договора (п. 4 договора), медицинская организация обязана:

  • Обеспечить своевременное предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества;
  • Сообщать о поступлении на лечение военнослужащих и сотрудников в 3-дневный срок;
  • Вести персональный учет услуг, оказанных военнослужащим и сотрудникам, и представлять заказчику сведения об объеме этих услуг и их стоимости.

Права медорганизации

Исходя из условий примерной формы договора (п. 3 договора), медицинская организация имеет право требовать у заказчика:

  • Представить документы, необходимые для лечения (обследования, освидетельствования);
  • Своевременно оплачивать медицинские услуги, предоставленные военнослужащим и сотрудникам заказчика, в порядке, предусмотренном таким договором.

Однако какой категории граждан медицинская организация не оказывала бы медицинскую помощь, данная медицинская организация имеет все права и обязанности медицинской организации, предусмотренные Законом №323-ФЗ, №326-ФЗ.

Контроль деятельности медицинских организаций

И в заключение скажем немного о контроле деятельности МО. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком, утвержденным Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, утвержденным Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230.

МО не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

МО вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Территориальный фонд ОМС в порядке, предусмотренном ст. 42 Закона №326-ФЗ.

Если при обращении в МО нарушено Ваше право на бесплатное получение медицинской помощи, которое гарантировано Вам Конституцией РФ и закреплено в ряде законодательных актов, советуем воспользоваться помощью медицинских юристов, которые обладают опытом и навыками защиты и восстановления прав застрахованных лиц.

Судебная практика

Ниже мы подобрали некоторые судебные акты:

  • Апелляционное определение Московского городского суда от 10.07.2017 по делу №33-26460/2017

    Требование: О возмещении убытков.

    Обстоятельства: Истица ссылается на то, что ее отец, как ветеран Великой Отечественной войны, обратился к ответчику для получения медицинской помощи по своему страховому полису, однако медицинская помощь либо вовсе ему не оказывалась, либо оказывалась ненадлежащим образом, они были вынуждены обратиться за медицинской помощью на коммерческой основе, что вызвало трату денежных средств, ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию медицинской помощи им был причинен ущерб.

    Решение: Требование удовлетворено.

  • Апелляционное определение Московского областного суда от 28.12.2015 по делу №33-31934/2015

    Требование: О взыскании денежных средств, штрафа, компенсации морального вреда.

    Обстоятельства: Истец ссылается на то, что медицинские изделия по назначению врача в период нахождения на стационарном лечении были приобретены за счет личных средств пациента.

    Решение: Требование удовлетворено, поскольку оказанную медицинскую помощь с учетом используемых медицинских конструкций истец имел право получить бесплатно.

  • Постановление Архангельского областного суда от 26.12.2014 по делу №4а-449

    Требование: О привлечении к ответственности по ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ за невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

    Решение: Требование удовлетворено, так как факт совершения указанного правонарушения подтверждается собранными по делу доказательствами.

Также рекомендуем Вам посетить наш раздел “Судебная практика”.