logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций

Основным законом РФ — Конституцией РФ, гражданам гарантируется медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которая оказывается бесплатно. В таких взаимоотношениях фигурирует участник обязательного медицинского страхования (далее “ОМС”), без которого оказание медицинской помощи бесплатно не могло бы быть реализовано. Речь идет о страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее “СМО”).

Законодательная основа

Вопросы прав и обязанностей СМО регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” (далее “Закон №236-ФЗ”);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” (далее “Закон №323-ФЗ)”;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (далее “Приказ №158н”);
  • прочими нормативными актами.

Понятия, используемые в настоящей статье

Все понятия, используемые в настоящей статье определены законодателем.

ОМС — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее “Территориальная программа ОМС”) и в установленных Законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона №326-ФЗ). Более подробно с программами ОМС можно ознакомиться в статье “Программы обязательного медицинского страхования”.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с Законом №326-ФЗ (ст. 3 Закона №326-ФЗ);

Территориальный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная субъектом РФ в соответствии с Законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории данного субъекта РФ (ст. 13 Закона №326-ФЗ). С информацией о Территориальном фонде ОМС в Вашем субъекте можно ознакомиться по ссылке http://www.ffoms.ru/system-oms/territorial-funds/ , выбрав необходимый субъект РФ.

Территориальный фонд ОМС ведет реестр СМО (раздел V Приказа №158н), а также реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках ОМС (раздел VI Приказа №158н).

Какие организации относятся к СМО

В ст. 14 Закона №326-ФЗ определены требования к СМО, которая:

  • Осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договоров, которые образуют систему договоров в сфере ОМС;
  • В составе учредителей (участников, акционеров) и органов управления СМО не вправе иметь работниов федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов ОМС, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.
  • Не вправе осуществлять какую либо деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;
  • В обязательном порядке должна иметь лицензию, выданную в порядке, предусмотренном Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 №1227.

Система договоров в сфере ОМС

В соответствии со ст. 14 Закона №326-ФЗ СМО осуществляет свою деятельность в рамках двух договоров:

  • Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и Территориальным фондом ОМС при наличии у СМО списка застрахованных лиц (далее “договор на финансовое обеспечение”),
  • Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией (далее “договор на оплату медпомощи”).
Вид договораАкт, утверждающий типовую форму договораСтатья Закона №326-ФЗ, закрепляющая условия договора
договор на финансовое обеспечениеПриказ Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 №1030н38
договор на оплату медпомощиПриказ Минздрава РФ от 24.12.2012 №1355н39

Ниже более подробно раскроем права и обязанности СМО не только определенные статьями 38 и 39 Закона №326-ФЗ, но и прочими нормами законодательства РФ.

Обязанности СМО по договору о финансовом обеспечении

Согласно ст. 38 Закона №326-ФЗ СМО по договору о финансовом обеспечении обязана:

  • Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС;
  • Оформить, переоформить, выдать полис ОМС;
  • Вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС;
  • Обеспечить учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 №29н;
  • Заключить с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оплату медпомощи;
  • Информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом №326-ФЗ;
  • Раскрывать информацию о своей деятельности в порядке, предусмотренном Законом №326-ФЗ, Приказом №158н путем размещения на главной странице собственных официальных сайтов в сети “Интернет”, опубликования в средствах массовой информации или доведения до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами определенной информации;
  • Выполнять иные обязанности, предусмотренные Законом №326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении.

Cогласно действующему законодательству СМО должна размещать информацию о:

  • Своей деятельности;
  • Составе учредителей (участников, акционеров);
  • Финансовых результатах деятельности;
  • Опыте работы;
  • Количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
  • Видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • Выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;
  • Правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены СМО, медицинской организации;
  • Порядке получения полиса ОМС;
  • Обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом №326-ФЗ.

Обязанности СМО по договору на оплату медицинской помощи

Согласно ст. 39 Закона №326-ФЗ по договору на оплату медпомощи СМО обязана:

  • Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой ОМС;
  • Организовать оказание медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
  • Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230;
  • Получать от медицинских организаций сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на медпомощь, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности.

Права СМО по договору о финансовом обеспечении

Помимо обязанностей в ст. 38 Закона №326-ФЗ закреплены и права СМО, которыми она обладает при заключении договора о финансовом обеспечении. Итак, СМО имеет право:

  • Изучать мнение застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
  • Получать вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении;
  • Привлекать экспертов качества медицинской помощи для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • Принимать участие в формировании Территориальной программы ОМС;
  • Осуществлять иные права, предусмотренные Законом №326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении.

Помимо этого, в рамках договора о финансовом обеспечении СМО вправе обращаться в Территориальный фонд ОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (п. 6, 7 ст. 38 Закона №326-ФЗ).

Права СМО в рамках договора на оплату услуг

Закон №326-ФЗ не определяет права СМО в рамках договора на оплату медпомощи, как он это делает в рамках договора на финансовое обеспечение. Однако это не означает, что прав у СМО по договору нет. Анализ законодательных актов позволяет сделать вывод, что во взаимоотношениях с медицинской организации права у СМО есть.

Согласно пп. 3, 7 ч. 2 ст. 20 Закона №326-ФЗ СМО вправе запрашивать у медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в Территориальной программе ОМС.

СМО вправе применить к медицинской организации санкции в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на мед помощь (п. 8 ст. 39 Закона №326-ФЗ).

СМО вправе участвовать в разработке проекта Территориальной программы ОМС в субъекте РФ путем вхождения в состав комиссии по разработке такой программы (ч. 9 ст. 36 Закона №326-ФЗ).

Для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи СМО вправе поручать проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (п. 7 ст. 40 Закона №326-ФЗ).

СМО имеет возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также право требовать уплату медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по заключенному между СМО и медицинской организацией договору на медпомощь (ч. 2 ст. 41 Закона №326-ФЗ).

Ответственность СМО

Помимо прав и обязанностей СМО, в рамках договора о финансовом обеспечении в отношение СМО предусмотрена и ответственность. В частности, штрафы (ст. 38 Закона №326-ФЗ):

  • При нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах;
  • За невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • И в иных случаях.

Согласно пп.8 ст. 16 Закона №326-ФЗ, СМО возмещает застрахованному лицу ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Отметим также, что СМО не вправе отказать в заключении договора на оплату медпомощи медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (ч.5 ст. 39 Закона №326-ФЗ).

Информационное сопровождение застрахованных лиц

Следует также сказать, что согласно разделу XV Приказа №158н, СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает их информирование о:

  • Медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, режиме их работы;
  • Праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) СМО, медицинской организации и врача;
  • Порядке получения полиса ОМС;
  • Видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и Территориальной программы ОМС;
  • Прохождении диспансеризации в соответствии с Приказом Минздрав РФ от 03.02.2015 № 36ан;
  • Прохождении профилактического медицинского осмотра в соответствии с Приказом Минздрав РФ от 06.12.2012 №1011н;
  • Перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь), а также через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты территориальных фондов путем создания личного кабинета пациента;
  • Выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Для информирования о профилактических медосмотрах или диспансеризации уполномоченные лица СМО не реже одного раза в квартал осуществляют информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году, в том числе не прошедших данные мероприятия, или законных представителей этих застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра (п. 211 Приказа №158н). Также в течение года СМО осуществляет публичное информирование граждан о целях, задачах и порядке проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра через размещение информации в сети “Интернет”, публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток (п. 212 Приказа №158н).

Особенности взаимодействия с медицинскими организациями

Что касается взаимоотношений СМО и каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, с которой у нее заключен договор, то ежедневно СМО:

  • Ведет учет информации о количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места; о застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации; а также иной информации, определенной в п. 208 Приказа №158н;
  • Информирует о застрахованных лицах, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), включая дату госпитализации (п. 209 Приказа №158н);
  • Информирует об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации (п. 210 Приказа №158н);
  • Информирует о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний (п. 210 Приказа №158н).

Возмещение расходов на оплату медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью

Расходы, осуществленные СМО, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 Закона №326-ФЗ).

СМО вправе предъявить к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной ему медицинской помощи (ч. 2 ст. 31 Закона №326-ФЗ):

  • Претензию или иск в порядке гражданского судопроизводства;
  • Требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Указанные требования предъявляются на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Что дают рассмотренные договоры пациенту?

Немного скажем о том, для чего нужны договоры о финансовой помощи или на оплату медпомощи. Договор представляет собой соглашение сторон об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. А раз есть права и обязанности, то имеется и ответственность. Договоры о финансовой помощи и на оплату медпомощи заключаются для того, чтобы застрахованное лицо получило медицинскую помощь бесплатно в объеме, гарантированном государством. При этом оказываемая бесплатно медицинская помощь должна соответствовать требованиям законодателя. Наличие договоров в первую очередь направлено на обеспечение и защиту прав застрахованных лиц.

Ведь если застрахованному лицу отказали в оказании бесплатной медицинской помощи или оказали медицинскую помощь с нарушением требований законодательства, оно, в частности, вправе обратиться за защитой своего права как в территориальный фонд ОМС субъекта РФ, на территории которого расположена отказавшая ему в помощи медицинская организация, так и в СМО (страховому представителю), телефон которой указан на страховом полисе ОМС, или в саму медицинскую организацию.

Исходя из изложенного, предусмотрен и соответствующий контроль:

  • Контроль Территориального фонда ОМС над деятельностью СМО,
  • Контроль СМО над медицинской организацией, оказывающей медицинскую услугу застрахованному лицу в порядке, определенном Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Если Вы, как застрахованное лицо, столкнулись с нарушением Вашего права страховой медицинской организацией, советуем обратиться к медицинским юристам, которые во взаимоотношениях застрахованного лица с СМО помогут отстоять и восстановить Ваше нарушенное право.

Примеры из судебной практики

Ниже мы подобрали некоторые судебные акты:

Апелляционное определение Брянского областного суда от 12.05.2016 №33-1828/2016 по делу №2-2156/2015

Требование: О возмещении материального ущерба.

Обстоятельства: Истец указывает на то, что в результате преступных действий ответчика, установленных приговором суда, потерпевшему причинены телесные повреждения, на лечение истцу из внебюджетного фонда потрачены денежные средства, которые должны быть взысканы с ответчика как лица, виновного в причинении материального ущерба.

Решение: Требование удовлетворено.

Апелляционное определение Брянского областного суда от 26.04.2016 №33-1633/2016 по делу №2-34/2016

Требование: О возмещении материального ущерба в защиту интересов Российской Федерации.

Обстоятельства: Прокурор ссылается на то, что приговором суда ответчик признан виновным в совершении преступления, в результате преступных действий ответчика были причинены телесные повреждения третьему лицу, в связи с чем потерпевшему была оказана медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.

Решение: Требование удовлетворено.

Апелляционное определение Астраханского областного суда от 10.12.2014 по делу №33-4000/2014

Требование: О взыскании денежных средств, затраченных на лечение.

Обстоятельства: В результате ДТП, произошедшего по вине ответчика, третьим лицам, а также самому ответчику были причинены телесные повреждения, при этом оказанная им медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования по медицинским страховым полисам.

Решение: Требование удовлетворено частично, поскольку вина ответчика в причинении третьим лицам вреда здоровью доказана, также доказан размер расходов, понесенных на их лечение, вместе с тем взыскание стоимости лечения ответчика с него самого противоречит требованиям законодательства.

Также рекомендуем Вам посетить наш раздел “Судебная практика”.