logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)

Законодательством РФ определено, что все граждане имею право на охрану здоровья, а медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается им бесплатно. Данное право реализуется путем участия гражданина в обязательном медицинском страховании. В вопросах оказания гражданам бесплатной медицинской помощи такой гражданин фигурирует как застрахованное лицо, которое имеет ряд прав и обязанностей.

Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)

Законодательство

Вопросы прав и обязанностей застрахованных лиц регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее «Закон №323-ФЗ»);
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее «Приказ №158н»);
  • прочими нормативными актами.

Терминология

Для начала определим, кто является застрахованным лицом, а кто является пациентом. Всегда ли пациент – это застрахованное лицо? Всегда ли застрахованное лицо – это пациент? И как застрахованное лицо связано с пациентом.

Определение застрахованного лица дается в ст. 3 Закона №326-ФЗ. Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется такой вид обязательного социального страхования как обязательное медицинское страхование (далее «ОМС»), представляющее собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания этому лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Объем бесплатной медицинской помощи определен в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

К страховому случаю законодатель относит совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона №326-ФЗ).

Понятие пациент дается в ст. 2 Закона №323-ФЗ. Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Медицинская помощь пациентам может быть оказана как бесплатно, то есть пациент ее не оплачивает, так и на платной основе.

На платной основе медицинская помощь пациенту будет оказана в объеме, который согласован с ним и оплачен. И не важно, является ли пациент застрахованным лицом или нет.

Однако существуют граждане, которые являются застрахованными лицами, но ни разу не обратились за медицинской помощью или которым медицинская помощь не была оказана, то есть пациентами они не являются.

И только то лицо, которое являясь застрахованным лицом обратилось за медицинской помощью и получило ее в рамках ОМС является застрахованным лицом и пациентом одновременно. О таких лицах и пойдет речь в настоящей статье.

Застрахованные лица

Законодатель в ст. 10 Закона №326-ФЗ определил перечень лиц, которые относятся к застрахованным:

Категории лицСфера деятельности
  • Граждане РФ;
  • Постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане или лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 №115-ФЗ);
  • Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 №4528-1 «О беженцах».
  • Работают по трудовому договору, в том числе являются руководителем организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества,
  • Выполняют работы или оказывают услуги по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, договоры авторского заказа,
  • Являются авторами произведений, получая выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, по издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
  • Самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
  • Являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • Являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
  • Являются неработающими гражданами:
    • Дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
    • Неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
    • Граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
    • Безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
    • Один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
    • Трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
    • Иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах данного пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Права застрахованных лиц

Права застрахованных лиц перечислены в п. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ. Ниже дана характеристика основным из этих прав.

Бесплатная медицинская помощь

Застрахованные имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС,
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Более подробно о базовой программе ОМС и о территориальной программе ОМС можно ознакомиться в статье «Программы обязательного медицинского страхования».

Выбор страховой организации и ее замена

Для того, чтобы реализовать право на выбор страховой медицинской организации гражданину необходимо подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя соответствующее заявление. Более подробно о том, каким образом подать заявление, можно ознакомиться в статье «Заявление в страховую медицинскую организацию». При этом страховая медицинская организация выбирается из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования можно ознакомиться с данным реестром, выбрав необходимый регион http://www.ffoms.ru/documents/registry/CMO/.

Страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, возможно сменить. Замена допускается один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном Приказом №158н. Для этого гражданину необходимо подать заявление в выбранную им страховую медицинскую организацию или иную организацию, уполномоченную субъектом РФ. Более подробно можно ознакомиться в статье «Заявление в страховую медицинскую организацию». Страховая медицинская организация на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса ОМС и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС.

Выбор медицинской организации и врача

Согласно действующему законодательству застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации (из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС) и на выбор врача с учетом согласия врача. Данное право закреплено не только в Законе №326-ФЗ, но и в Законе №323-ФЗ в отношение всех пациентов (ч. 5 ст. 19, ст. 21 Закон №323-ФЗ).

При выборе врача и медицинской организации пациент имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности, о врачах, об уровне их образования и квалификации (ч. 7 ст. 21 Закона №323-ФЗ). Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» и может дополнительно публиковаться иными способами. Например (для г. Москвы) http://www.mgfoms.ru/spravochniki/med-org. Более подробно можно ознакомиться в статье «Выбор и замена медицинской организации».

Согласно ст. 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. НО! В случае подобного отказа лечащего врача должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Таким образом, даже если по тем или иным причинам выбранный пациентом врач отказывается от лечения конкретного лица, это не должно приводить к отказу от оказания медицинской помощи пациенту в выбранной им медицинской организации.

Защита персональных данных

Законодательно установлено, что застрахованное лицо имеет право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС. Понятие персональных данных закреплено законодательно в ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», который относит к персональным данным любую информацию, относящаяся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу, которое и является субъектом персональных данных. Для целей персонифицированного учета понятие «персональные данные» раскрывается в ст. 93, 94 Закона №323-ФЗ. К такой информации относится фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, номер Полиса ОМС, анамнез, вид оказанной медицинской помощи и иная информация. Реализация защиты персональных данных осуществляется путем дачи субъектом персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе согласия на обработку его персональных данных, которое должно быть конкретным, информированным и сознательным. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных в любой момент (ст. 9 Федерального закона №152-ФЗ)

Иные права

Законом № 326-ФЗ также определены следующие права застрахованных:

  • Получение от участников ОМС (территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинской организации) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Если для застрахованного лица это право, то для участников ОМС это является обязанностью (пп.7 ч.2 ст. 20, пп.8 ч.2 ст. 38 Закона №326-ФЗ);
  • Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  • Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ (пп. 9 ст. 16 Закона №326-ФЗ);
  • Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Наличие ситуации, когда застрахованному лицу причинен ущерб медицинской организацией или страховой медицинской организацией еще не означает, что застрахованное лицо возместит такой ущерб. Право на возмещение ущерба за застрахованным лицом закреплено законодательно. А вот реализовать такое право на практике может оказаться весьма затруднительным из-за незнания специфики восстановления нарушенного права или способов защиты: куда обращаться, как составить заявление/обращение или жалобу, какой пакет документов собрать и так далее. Разобраться в этом, а также защитить и восстановить Ваши нарушенные права Вам помогут юристы, работающие в области медицинского права и обладающие не только знаниями, но и опытом работы в области медицинского права.

Обязанности застрахованного лица

Несмотря на то, что Конституция РФ закрепляет за каждым право на охрану здоровья и медицинскую помощь и гарантирует, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, законодатель закрепляет за застрахованным лицом и ряд обязанностей для реализации таких прав и гарантий. К ним относятся следующие обязанности (ч. 2 ст. 16 Закона №326-ФЗ):

  • Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Соответственно гражданин должен этот полис ОМС получить. Более подробно о порядке получения полиса ОМС можно ознакомиться в статье «Полис ОМС и порядок его выдачи»;
  • Выбрать страховую медицинскую организацию;
  • Уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства. Эта обязанность должна быть исполнена застрахованным лицом в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. (п. 52 Приказа №158н). В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса ОМС;
  • Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Дополнительные права и обязанности

Отметим также, что если застрахованному лицу оказывается медицинская помощь или оно обратилось в медицинскую организацию для получения медицинской помощи, то такое застрахованное лицо становится пациентом и приобретает все права и обязанности пациента, предусмотренные Законом №323-ФЗ В частности застрахованное лицо, оно же пациент:

  • Обязано заботиться о сохранении своего здоровья;
  • Обязано соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности;
  • Обязано соблюдать правила поведения пациента в медицинских организациях;
  • Имеет право на получение в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи;
  • Прочие права и несет прочие обязанности.

Как видим, у застрахованного лица, как являющегося пациентом, так и не являющегося пациентом довольно большой круг прав и обязанностей. И в реализации его прав принимают участие сразу несколько участников ОМС (территориальный фонд, страховая медицинская организация, медицинская организация). Разобраться во всех тонкостях законодательства, реализовать права на практике, а также защитить нарушенные права помогут медицинские юристы.

Судебные споры

Ниже мы подобрали некоторые судебную практику по делам, связанным с правами застрахованных лиц:

  • Апелляционное определение Московского городского суда от 02.03.2017 по делу №33-7620/2017

    Требование: Об обязании прикрепить к лечебному учреждению для медицинского обслуживания, взыскании компенсации морального вреда.

    Обстоятельства: Истица указала, что написала заявление о выборе медицинской организации, ответчиком отказано, право выбора медицинской организации является правом застрахованного лица, ответчик незаконно отказал ей в прикреплении к поликлинике.

    Решение: Требование частично удовлетворено.

  • Апелляционное определение Московского городского суда от 24.05.2016 по делу №33а-19999/2016

    Требование: О признании незаконным отказа в прикреплении к медицинскому учреждению, обязании поставить на медицинский учет в диагностический центр.

    Обстоятельства: Истец указал, что имеет действующий полис обязательного медицинского страхования, но при обращении с письменным заявлением о прикреплении к медицинскому учреждению для медицинского обслуживания получил отказ, который считает незаконным и нарушающим его право на выбор медицинской организации.

    Решение: В удовлетворении требования отказано.

  • Решение Пензенского областного суда от 07.05.2015 по делу №7-131/2015г.

    Требование: Об отмене актов о привлечении к административной ответственности по ст. 6.30 КоАП РФ (невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках госпрограмм).

    Решение: Производство по делу прекращено.

  • Апелляционное определение Новосибирского областного суда от 22.06.2017 по делу №33-5927/2017

    Требование: О возмещении вреда здоровью, взыскании компенсации морального вреда.

    Обстоятельства: Истец находился на лечении у ответчика, был выписан с рекомендацией продолжать лечение. Истец считает, что ответчиком ему был поставлен диагноз не в полном объеме, не были проведены необходимые медицинские исследования, в связи с чем он вынужден был обратиться за платной медицинской помощью, нести убытки, которые подлежат возмещению за счет ответчика.

    Решение: Требование удовлетворено в части взыскания компенсации морального вреда.

Также рекомендуем Вам посетить раздел «Судебная практика».