logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Программы обязательного медицинского страхования

Программы обязательного медицинского страхования

В России основой бесплатной медицины является обязательное медицинское страхование (далее «ОМС»), реализуемое по программам ОМС, разрабатываемым государством. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (в установленных законом случаях).

В России существуют два вида программы ОМС: базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС. Рассмотрим их более подробно.

Законодательство

С правовой точки зрения программы ОМС установлены и регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Закон №323-ФЗ»;
  • Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», (далее «Постановление №1403»);
  • иными нормативными актами.

Базовая программа ОМС

Согласно ст. 3 Закона №326-ФЗ, базовая программа ОМС представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи.

Также базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС.

Содержание базовой программы ОМС

Базовая программа ОМС определяет:

  • Виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);
  • Перечень страховых случаев;
  • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
  • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в России за счет средств обязательного медицинского страхования;
  • Критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются:

  • Требования к условиям оказания медицинской помощи;
  • Нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
  • Нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.
Согласно ч.5 ст. 35 Закона №326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС

В рамках базовой программы ОМС оказываются (ч. 6 ст. 35 Закона №326-ФЗ):

  • Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
  • Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судам;
  • Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Этой же нормой законодательства определено, что перечисленные виды медицинской помощи оказываются в рамках базовой программы ОМС только при определенных Законом №326-ФЗ случаях, то есть при наличии у человека определенного состояния или заболевания (подробнее будет рассказано ниже).

Случаи, при которых оказывается медицинская помощь по базовой программе ОМС

Итак, ч. 6 ст. 35 Закона №326-ФЗ определен перечень заболеваний и состояний при которых оказывается медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС (см. таблицу). При этом, ч. 8 ст. 35 Закона №326-ФЗ установлено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи. Таким правом Правительство России воспользовалось, что нашло отражение в Постановлении № 1403. Для удобства предлагаем сравнить два перечня заболеваний и состояний

В рамках базовой программы ОМС
согласно Закону №326-ФЗ (ч.6 ст. 35)
В рамках Программы госгарантий
согласно разделу III Постановления №1403
  • Инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • Новообразования;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • Болезни нервной системы;
  • Болезни крови, кроветворных органов;
  • Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • Болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • Болезни уха и сосцевидного отростка;
  • Болезни системы кровообращения;
  • Болезни органов дыхания;
  • Болезни органов пищеварения;
  • Болезни мочеполовой системы;
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • Врожденные аномалии (пороки развития);
  • Деформации и хромосомные нарушения;
  • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
  • Инфекционные и паразитарные болезни;
  • Новообразования;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • Болезни нервной системы;
  • Болезни крови, кроветворных органов;
  • Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • Болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • Болезни уха и сосцевидного отростка;
  • Болезни системы кровообращения;
  • Болезни органов дыхания;
  • Болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • Болезни мочеполовой системы;
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • Врожденные аномалии (пороки развития);
  • Деформации и хромосомные нарушения;
  • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • Психические расстройства и расстройства поведения;
  • Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
согласно разделу IV Постановления №1403 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС

Согласно ст. 36 Закона №326-ФЗ, территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Территориальная программа ОМС разрабатывается комиссией, порядок работы которой определен Приложением 1 к Приказу Минздрав РФ от28.02.2011 №158н.

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» утвержденную территориальную программу ОМС в срок не позднее 14 календарных дней со дня её утверждения (ч. 12 ст. 36 Закона №326-ФЗ). Например, Территориальная программа города Москвы размещена, в частности, на сайте Департамента здравоохранения г. Москвы (http://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/%D1%82%D0%BF%202017.pdf).

Территориальная программа ОМС действует в рамках одно субъекта РФ. При формировании территориальной программы ОМС учитываются (раздел VIII Постановления №1403):

  • Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
  • Особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации;
  • Уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
  • Климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
  • Сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Содержание Территориальной программы ОМС

Территориальная программа ОМС (ч. 2 ст. 36 Закона №326-ФЗ):

  • Включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);
  • Включает в себя перечень страховых случаев, установленные базовой ОМС;
  • Определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • Определяет значение нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Согласно разделу VIII Постановления №1403, Территориальная программа ОМС в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать:

  • Условия реализации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);
  • Порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
  • Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой;
  • Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями,
  • Порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
  • Прочее.

Дополнительные требования к Территориальной программе ОМС

Также территориальная программа ОМС:

  • Должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов (раздел VIII Постановления №1403).
  • Может предусматривать перечень направлений использования средств ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (ч. 5 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
  • Может включать перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС (ч. 7 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
  • Должна включать при установлении в дополнение к базовой программе ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи (ч. 8 ст. 36 Закона №326-ФЗ):
    • Значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам,
    • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
    • Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Согласно ст. 16 Закона №326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Узнать об объемах и видах медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС можно, например, обратившись в страховую медицинскую организацию, которая выдала гражданину полис обязательного медицинского страхования или в медицинскую организацию.

Если Вы недополучили гарантированный государством объем медицинской помощи в рамках программ ОМС, то можно говорить о нарушении Вашего права. Разобраться в том, кого привлекать к ответственности в связи с нарушением Вашего права, а также каким именно образом привлекать виновное лицо к ответственности, помогут медицинские юристы.

Судебный процесс

Для примера ниже мы подобрали судебный акт — Решение Пермского краевого суда от 28.06.2017 по делу №3а-121/2017 О признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Пермского края от 30.12.2016 №1191-п. отметим, что истцом по данному делу являлся прокурор, который просил признать некоторые положения Территориальной программы Пермского края не соответствующими Закону № 323-ФЗ, а также указывал на занижение финансовых затрат и нормативов объема медицинской помощи. Отметим, что иск был удовлетворен частично.

Также рекомендуем Вам посетить наш раздел “Судебная практика”.