logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Выбор и замена медицинской организации

Выбор и замена медицинской организации

Каждый гражданин сталкивался с ситуацией, когда по состоянию здоровья вынужден обратиться в ту или иную медицинскую организацию. Иногда гражданин обращается в какую-либо частную организацию по своему выбору, где самостоятельно оплачивает оказанную ему медицинскую помощь. И в случае, если что-то не устроило в данной медицинской организации или гражданин сменил место жительства (пребывания), он в любой момент может обратиться в другую частную клинику также по своему выбору. Даже в другой местности, в другом городе. Для этого потребуется только взять с собой паспорт и денежные средства.

Если же гражданин по состоянию здоровья обращается по своему полису ОМС за так называемой «бесплатной медицинской помощью», то уже вопросы выбора и замены медицинской организации одним желанием гражданина не ограничены. Они регламентированы законодательством РФ. В настоящей статье рассмотрим вопросы выбора и замены медицинской организации при обращении за «бесплатной медицинской помощью».

Законодательная база

Для начала отметим, какими нормативными актами данные вопросы регулируются:

  • Конституцией РФ;
  • Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее «Закон №236-ФЗ»);
  • Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее «Закон №323-ФЗ»);
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее «Приказ №158н»);
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее «Приказ №406н»);
  • Приказом Минздрав РФ от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее «Приказ №1342н»);
  • прочими нормативными актами.

Терминология

В настоящей статье будут использованы следующие термины, определенные законодателем:

ОМС – обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом №326-ФЗ.

Под страховой медицинской организацией (далее «медицинская организация») понимаются юридические лица или индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствие с требованиями законодательства, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и в которую застрахованное лицо обращается для получения «бесплатной медицинской помощи».

В соответствие со ст. 9 Закона №326-ФЗ, застрахованные лица относятся к субъектам обязательного медицинского страхования, а медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС – это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пп.9 ст. 3 Закона №326-ФЗ).

Право на выбор и замену медицинской организации

Право застрахованного лица на выбор и замену медицинской организации закреплено в ст. 21 Закона №323-ФЗ, ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ. Но для того, чтобы воспользоваться правом на выбор медицинской организации, застрахованное лицо должно иметь Полис ОМС (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). Для этого застрахованному лицу необходимо:

  • Выбрать страховую медицинскую организацию,
  • Подать в нее соответствующее заявление в соответствии с Приказом №158н,
  • Получить Полис ОМС либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (п. 34 Приказа №158н).

Более подробно о том, кто относится к застрахованным лицам, а также об иных правах и обязанностях застрахованных лиц можно ознакомиться в статье «Права и обязанности застрахованных лиц (пациентов)».

Порядок выбора/замены медицинской организации

Застрахованное лицо вправе выбрать далеко не любую медицинскую организацию для получения медицинской помощи по Полису ОМС. Медицинские организации выбираются из числа медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС в соответствии с Законом №323-ФЗ и включенных в реестр страховых медицинских организаций. Указанный реестр размещается в обязательном порядке Территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» или может дополнительно опубликовываться иными способами.

Выбор или замена медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме путем подачи заявления лично либо через своего представителя (пп. 2 ч. 2 ст. 16 Закона №326-ФЗ).

Замена медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, допускается один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. Более частая замена медицинской организации допускается в случаях (пп. 3 ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ):

  • Изменения места жительства застрахованного лица;
  • Прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Если заявление о выборе медицинской организации не было подано

Если застрахованное лицо не подало заявление о выборе или замене медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случая изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее было застрахован лицо (ч. 5 ст. 16 Закона №326-ФЗ).

ОМС для новорожденных

Если речь идет о ребенке, то со дня его рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения подлежит обязательному медицинскому страхованию медицинской организацией, в которой застрахована его мать (или иной законный представитель). По истечении 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (ч. 3 ст. 16 Закона №326-ФЗ).

Более подробно о заявлении в страховую медицинскую организацию, о форме и порядке подачи можно знакомиться в статье «Заявление в страховую медицинскую организацию».

Далее рассмотрим, каким образом застрахованному лицу выбрать медицинскую организацию в зависимости от места проживания и вида медицинской помощи.

Выбор медицинской организации в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо

Если речь идет о выборе медицинской организации в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо, необходимо руководствоваться Приказом №406н.

Первичная медико-санитарная помощь

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, застрахованное лицо должно быть ознакомлено (п. 6 Приказа №406н):

  • С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров,
  • С количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников,
  • Со сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Скорая медицинская помощь

Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи (п. 12 Приказа №406н). Согласно п. 2, п. 5 Порядка, утвержденного Приказом Минздрав РФ от 20.06.2013 №388н, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной формах при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности (п. 4 Приложения №3 к Приказу Минздрав РФ от 20.06.2013 №388н).

Специализированная медицинская помощь

Право выбора медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме регламентировано пунктами 13-16 Приказа №406н и происходит при выдаче лицу направления В такой ситуации выдавая застрахованному лицу направление, лечащий врач обязан проинформировать о медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС. И уже на основании данной информации застрахованное лицо осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Отметим, что если застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный Территориальной программой ОМС, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации застрахованного лица.

Выбор медицинской организации за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо

Если речь идет о выборе медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо, следует руководствоваться Приказом №1342н.

Первичная медико-санитарная помощь

При выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), медицинская организация знакомит застрахованное лицо (п. 6 Приказа №1342н):

  • С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров,
  • С количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому,
  • С территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — территориальная программа), в том числе территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Факт ознакомления с указанной информацией подтверждается застрахованным лицом путем внесения записи в заявление и указания фамилии, имени и отчества (при наличии) выбранного врача.

Специализированная медицинская помощь

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме (пункты 12-14 Приказа №1342н) осуществляется застрахованным лицом после получения от лечащего врача информации о медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС.

Также отметим, что если застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации застрахованного лица.

Действие Приказа №406н (п. 2), Приказа №1342н (п. 2) не распространяется на следующие случаи:

  • При оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим,
  • Гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу,
  • Гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу,

Указанным выше гражданам следует руководствоваться ст. 25 Закона №323-ФЗ, а также Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 №911.

  • Задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста. Такой категории граждан следует руководствоваться ст. 26 Закона №323-ФЗ и Постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 №1466.

Также в отношение граждан проживающих в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенными в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, установлены особенности выбора медицинской организации и следует руководствоваться Постановлением Правительства РФ от 26.07.2012 №770.

Кто уведомляет предыдущую медицинскую организацию

Как и в рамках Приказа №406н, так и в рамках Приказа №1342н, уведомление медицинской организации, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления для снятия его с медицинского обслуживания, осуществляется медицинской организацией, в которую застрахованное лицо обратилось (подало заявление о выборе/замене медицинской организации).

Подводя итог можно сказать, что выбор и замена застрахованным лицом медицинской организации довольно просты на первый взгляд. Однако не редки ситуации, когда при реализации права на выбор или замену медицинской организации, права гражданина нарушаются. Для того, чтобы разобраться в ситуации, выработать план действий по восстановлению нарушенного права и восстановить нарушенное право, советуем обратиться к юристам, обладающим опытом и знаниями не только в области права, но и в медицинской сфере.

Судебные споры

Ниже мы подобрали некоторые судебные акты:

  • Апелляционное определение Челябинского областного суда от 13.07.2017 по делу №11-8847/2017

    Требование: О признании незаконными действий, выразившихся в отказе в выборе организации и прикреплении на медицинское обслуживание, возложении обязанности принять на медицинское обслуживание для оказания первичной медико-санитарной помощи.

    Обстоятельства: Истцом подано заявление о выборе медицинской организации и принятии на обслуживание, в удовлетворении которого ему было отказано.

    Решение: В удовлетворении требования отказано.

  • Апелляционное определение Челябинского областного суда от 10.07.2017 по делу №11-7964/2017

    Требование: Об обязании принять на медицинское обслуживание для оказания первичной медико-санитарной помощи.

    Обстоятельства: Истец обратился к ответчику с заявлением о прикреплении его к медицинскому учреждению для получения первичной медико-санитарной помощи. Истцу был направлен ответ, в котором ему отказано в прикреплении к медицинской организации ввиду того, что адрес проживания истца территориально относится к участку обслуживания иной медицинской организации и плановая мощность медицинской организации значительно превышена.

    Решение: В удовлетворении требования отказано.

Также рекомендуем Вам посетить наш раздел “Судебная практика”.