logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Право пациента на получение бесплатной стоматологической помощи

Наличие полиса ОМС или ДМС дает пациенту право на получение бесплатной стоматологической помощи. Отметим, что поистине “бесплатной” такую помощь назвать нельзя в связи с тем, что когда медицинская организация оказывает медицинскую помощь одному лицу (пациенту), оплату за оказанную медицинскую услугу данной медицинской организации производит другое лицо (государство или третье лицо). Также законодательно определены ситуации, когда медицинская помощь должна быть оказана безвозмездно, даже если у человека нет никакого полиса страхования. В настоящей статье будет рассказано обо всем этом более подробно.

Право пациента на получение бесплатной стоматологической помощи

В рамках данной статьи под “пациентом” понимается нуждающееся в оказании стоматологической помощи физическое лицо, а также понятие “пациент” включает в себя понятие “застрахованное лицо”, предусмотренное Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее Закон №326-ФЗ). ОМС – обязательное медицинское страхование, ДМС – добровольное медицинское страхование в склонении, спряжении в зависимости от контекста.

Бесплатная медицинская помощь по полису ДМС

Не редки ситуации, когда работодатель оформляет для своих сотрудников и членов их семей (далее по тексту раздела “работник”) полис ДМС. Это означает, что с работника за оказание ему медицинской помощи плата не взымается, а работодатель:

  • Самостоятельно выбрал одну или несколько медицинских организаций, оказывающих стоматологические услуги;
  • Самостоятельно определил объем медицинской помощи (перечень медицинских услуг), которая может быть оказана работнику по полису ДМС и период времени, в течение которого можно получить медицинскую помощь по полису ДМС;
  • От своего имени заключил договор;
  • Из своих средств произвел оплату по данному договору;
  • Передал работнику полис ДМС с соответствующей информацией о медицинской организации и объемах медицинских услуг.

Объем прав и обязанностей при оказании медицинской помощи по полису ДМС

При наличии полиса ДМС работник, он же пациент, имеет практически все права пациента, а медицинская организация и лечащий врач, оказывающий медицинскую помощь имеет обязанности, предусмотренные в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее “Закон №323-ФЗ).

Исключения составляю следующие моменты:

  • Выбирать медицинскую организацию и лечащего врача работник-пациент имеет право только из предложенных работодателем (согласно полису ДМС);
  • Получить медицинскую помощь работник-пациент может только в том объеме, которые согласовал и оплатил работодатель (согласно полису ДМС);
  • Сроки ожидания медицинской помощи будут зависеть от загруженности врачей данной медицинской организации с учетом условий договора, который заключил работодатель;
  • Работник-пациент самостоятельно оплачивает проезд в медицинскую организацию и обратно (если иное не предусмотрено локальными нормативными актами работодателя).

Однако это не исключает права работника-пациента расширить объем получаемых медицинских услуг. Но оплату медицинской помощи сверх полиса ДМС придется произвести за счет собственных средств.

Бесплатная стоматологическая помощь по полису ОМС

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительством РФ утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов такая программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 (далее “Постановление №1403”).

Программа государственных гарантий устанавливает, что при болезнях органов пищеварения, в том числе болезнях полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования) гражданин имеет право на бесплатное оказание стоматологической помощи.

Согласно Закону №326-ФЗ, для того чтобы гражданин мог получить стоматологическую помощь в рамках программы государственных гарантий (то есть бесплатно) ему необходимо иметь полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) (пп. 1 п. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ). Полис ОМС предъявляется при обращении за медицинской помощью, исключением являются случаи оказания бесплатной экстренной стоматологической помощи, т.к. для устранения угрозы жизни пациента медицинская помощь оказывается безотлагательно и без взимания платы (ст. 11 Закона №323-ФЗ).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ст. 11 Закона №323-ФЗ).

Территориальные программы ОМС

Согласно ст. 3, ст. 35 Закона №326-ФЗ:

  • Составной частью Программы государственных гарантий является базовая программа обязательного медицинского страхования (Базовая программа ОМС);
  • Составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее “Территориальная программа”) является территориальная программа обязательного медицинского страхования (Территориальная программа ОМС), которая соответствует единым требованиям Базовой программы ОМС.

Полис ОМС дает право гражданину на получение медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, установленном Базовой программой. На территории определенного субъекта, он имеет право на медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной программой ОМС. (пп.1 ст. 16 Закона №326-ФЗ).

Пример:

  • Для Московской области Территориальная программа ОМС установлена Постановлением Правительства Московской области от 22.12.2016 №982/47 “О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов”.
  • Для Москвы — Постановлением Правительства г. Москвы 23.12.2016 №935-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов” (далее “Постановление №935”).

Если пациент изменил данные

Отметим, что если пациент изменил фамилию, имя, отчество или данные документа, удостоверяющего личность, за ним также сохраняется право на получение бесплатной стоматологической помощи в объеме, гарантированном государством, только при условии, что он уведомит страховую медицинскую организацию об этом в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (ст. 16 Закона №326-ФЗ).

Если пациент изменил место жительства

Изменение места жительства пациента не влечет прекращение и/или ограничение его права на бесплатное оказание стоматологической медицинской помощи при соблюдении пациентом требований законодательства. Так ст.16 Закона №326-ФЗ обязывает пациента осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

Также законодатель предоставляет пациенту право выбрать медицинскую организацию, лечащего врача в том регионе, где теперь проживает пациент (ст. 21 Закона №323-ФЗ).

При изменении места жительства, пациент бесплатно получит гарантированный объем медицинской помощи не только в рамках Базовой программы ОМС, но и в объеме предоставляемой медицинской помощи Территориальной программой ОМС.

Объем Территориальной программы ОМС в одном субъекте РФ может отличаться от объема Территориальной программы ОМС в другом субъекте РФ. Но в любом случае этот объем не может быть менее объема, предусмотренного Базовой программой ОМС.

Дополнительные гарантии

На законодательном уровне для некоторых категорий граждан предусмотрен дополнительный объем гарантий. Например, в соответствие ч. 2 ст. 45 Федерального закона от 07.02.2011 №3-ФЗ “О полиции” сотрудник полиции имеет право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов).

Или лицам, замещающим должности государственной гражданской службы в органах исполнительной власти Ленинградской области при наличии определенных условий предоставлена стоматологическая помощь в специализированных клиниках по программе ДМС (Постановление Губернатора Ленинградской области от 06.07.2015 №41-пг). Пункт 2.3. Приложения №2 к указанному Постановлению Губернатора содержит информацию об объемах стоматологической помощи (на базе поликлиники и специализированных стоматологий).

Или в соответствии со ст. 5 Закона города Москвы от 03.11.2004 №70 “О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы” льготным категориям жителей города Москвы предоставляется мера социальной поддержки в виде бесплатного зубного протезирования (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики). Категории граждан, которым предоставляются меры социальной поддержки указаны в ст. 3 данного Закона города Москвы.

Порядки оказания стоматологической помощи

В соответствие со ст. 37 Закона №323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями независимо от организационно-правовой формы, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержден Приказом Минздрав России от 07.12.2011 №1496н (далее “Приказ №1496н”). Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержден Приказом Минздрав России от 13.11.2012 №910н (далее “Приказ №910н”).

Виды медицинской помощи

Бесплатная стоматологическая помощь предоставляется в виде (раздел II Постановления №1403, Приказ №1496н, Приказ №910н):

  • Первичной медико-санитарной помощь, в том числе первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной;
  • Специализированной, в том числе высокотехнологичной;
  • Скорой, в том числе скорой специализированной.

Куда обращаться за оказанием стоматологической помощи

Бесплатно стоматологическая помощь может быть оказана медицинской организацией, входящей в государственную систему здравоохранения и и/или не входящей в такую систему (об этом ниже), но участвующей в реализации Территориальной программы и оказывающий услуги по профилю “стоматология”. В обязательном порядке медицинская организация должна иметь соответствующую лицензию.

Согласно приказу №1496н для получения стоматологической помощи взрослому населению необходимо обращаться в:

  • Стоматологическую поликлинику медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях;
  • Отделение (кабинет, лабораторию) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь;
  • Стоматологический кабинет в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и организациях;
  • Мобильный стоматологический кабинет, который организуется вне стационарных помещений медицинской организации, в том числе в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах с учетом территориальных особенностей и потребностей в медицинской помощи при стоматологических заболеваниях;
  • Хирургическое челюстно-лицевое и стоматологическое отделения (с перевязочной, операционной и стоматологическим кабинетом) стационара медицинской организации, которые организуется для оказания первичной медико-санитарной и (или) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным стоматологическими заболеваниями;
  • Стационар — в случае возникновения стоматологического заболевания у пациента, находящегося на лечении в условиях стационара;
  • Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи, врачебные выездные бригады скорой медицинской помощи в рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Стоматология на дому

Согласно законодательству, некоторые категории граждан могут получить стоматологическую помощь на дому. Так, например, Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2009 № 783 установлен перечень стоматологических услуг, оказываемых инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности на дому. Помимо этого, данным нормативным актом определён перечень общесоматических стационаров по административным округам г. Москвы для госпитализации инвалидов с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности с целью оказания комплексной стоматологической помощи. Подобная стоматологическая помощь в г. Москве оказывается бесплатно.

Бесплатная стоматологическая помощь в коммерческих медицинских организациях

Далеко не все пациенты знают о том, что бесплатная стоматологическая помощь может быть оказана и в платной (коммерческой) медицинской организации, которая включена в Перечень медицинских организаций участвующих в реализации Территориальной программы. Если такая медицинская организация не включена в Перечень, то все оказываемые ею услуги подлежат оплате за счет средств пациента.

Узнать о том, окажет ли бесплатно конкретная, выбранная пациентом, медицинская организация стоматологическую помощь по полису ОМС или нет, можно различными способами:

  • Обратиться в данную коммерческую медицинскую организацию;
  • Обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
  • Обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала гражданину полис ОМС;
  • Найти информацию о данной медицинской организации в Перечне медицинских организаций участвующих в реализации Территориальной программы.

Например:

  • Для города Москвы указанный Перечень медицинских организаций приведен в Приложении №11 к Постановлению №935.
  • Для Московской области в Приложении №6 к Постановлению Правительства Московской области от 22.12.2016 №982/47 “О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов”.

Объем медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Для всех медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по профилю “стоматология” (бесплатно для пациента или с оплатой пациентом) определен объем медицинской помощи при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы включающих (п. 2 Приказа №1496н):

  • Кариозные, некариозные и другие поражения зубов;
  • Острые, хронические и специфические воспалительные заболевания;
  • Острую и хроническую травму;
  • Приобретенные дефекты и деформации;
  • Онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы;
  • Аномалии и дефекты развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия.

Также отметим, что при стоматологических заболеваниях предусматривается выполнение (п. 4 Приказа №1496н):

  • Профилактических мероприятий;
  • Диагностических мероприятий;
  • Лечебных мероприятий;
  • Реабилитационных мероприятий.

Право детей на бесплатную стоматологическую помощь

Для детей (в возрасте от 0 месяцев и до 18 лет) со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения также предусмотрено обязательное медицинское страхование в той страховой медицинской организации, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. Следовательно, маленький пациент имеет право на получение полного объема бесплатной стоматологической помощи, гарантированной государством.

Для того чтобы ребенок по истечение 30 дней со дня государственной регистрации рождения и до достижения совершеннолетия (до приобретения дееспособности в полном объеме) мог получать гарантированную государством медицинскую помощь, родители или иной законный представитель должны выбрать страховую медицинскую организацию и оформить полис ОМС (ст. 16 Закона №326-ФЗ).

До получения собственного полиса ОМС новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя. Это означает, что медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, обязаны оказывать медицинскую помощь новорожденным до оформления полиса ОМС, а отказ в оказании такой медицинской помощи будет являться незаконным.

Где оказывают стоматологическую помощь детям

Согласно Приказу №910н за получением бесплатной стоматологической помощи детям необходимо обращаться в:

  • Детский стоматологический кабинет, который создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи детям;
  • Стоматологический кабинет в учреждениях дошкольного, общеобразовательного (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования), начального и среднего профессионального образования, который создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи обучающимся и воспитанникам образовательных учреждений;
  • Детскую стоматологическую поликлинику (отделении), которая создается для осуществления профилактической, консультативной, диагностической и лечебной помощи детям, не предусматривающей круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
  • Детское отделение челюстно-лицевой хирургии для осуществления профилактической, консультативной, диагностической и лечебной помощи детям.

Медицинская помощь детям с острой болью оказывается в (п. 17 Приказа №910н):

  • Детской стоматологической поликлинике;
  • Стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения);
  • Стоматологическом кабинете в образовательной организации;
  • Медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями.

Что же все-таки бесплатно, а что за отдельную плату

Лечащий врач должен довести до пациента информацию о том, какие конкретно манипуляции и методы лечения должны быть оказаны бесплатно в соответствие с Программой государственных гарантий при лечении данного пациента.

Также пациент вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, в которой он планирует получить медицинскую стоматологическую помощь, или страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС и уточнить информацию о том, какой объем медицинской помощи ему должен быть оказан бесплатно.

Пример: согласно Постановлению №935, стоматологические ортопедические услуги в территориальную программу ОМС в г. Москве не включены, оказание стоматологической помощи с применением дентальных имплантатов проводится за счет личных средств пациента (для всех категорий граждан).

Материалы, покрываемые полисом ОМС

При оказании медицинской помощи лечащий врач может использовать (объединим их под общим названием “материалы”):

  • Расходные материалы (шприцы и иглы к ним, перевязочные материалы, вату и прочее);
  • Лекарственные препараты;
  • Материалы, необходимые для пломбирования;
  • И прочие материалы.

При оказании медицинской стоматологической помощи материалы также предоставляются бесплатно. Но не любые материалы, которые хотел бы пациент, а только те, которые утверждены соответствующей комиссией на уровне субъекта РФ. Однако это не означает, что пациент не имеет права просить использовать иные материалы. Имеет, но только оплатить их придется пациенту самостоятельно.

Сроки оказания медицинской стоматологической помощи

Если пациент нуждается в медицинской помощи, для него не маловажным является срок оказания медицинской помощи. Причем как срок ожидания данной медицинской помощи, так и продолжительность ее оказания. Указанные сроки прописаны в Программе государственных гарантий, установленной в настоящее время Постановлением №1403.

Также сроки оказания медицинской помощи могут быть установлены и в Территориальной программе.

Более подробно о сроках оказания медицинских услуг можно ознакомиться в статье: “Нарушение прав пациента на соблюдение сроков оказания медицинских услуг. Возможные претензии пациентов”.

Внеочередное получение медицинской помощи

В различных регионах РФ устанавливается перечень лиц, имеющих право получить медицинскую помощь вне очереди. Например, для города Москвы Приложение №8 к Постановлению №935 к таким лицам относит: инвалидов Великой Отечественной войны, инвалидов боевых действий, Героев Советского союза, реабилитированных лиц, граждан, награжденных нагрудными значками “Почетный донор России” или “Почетны донор СССР” и прочие категории граждан.

В случае если Вам отказали в бесплатном оказании медицинской помощи и/или за деньги оказали медицинскую помощь, гарантированную бесплатно, восстановить Ваше право, в том числе в судебном порядке, помогут юристы. Для этого Вам может понадобиться помощь специалистов, обладающих опытом и познаниями не только в области права, но и в медицине, что позволит всесторонне разобрать Вашу ситуацию и максимально возможно защитить Ваши права.

Ниже мы подобрали некоторые судебные акты.

Апелляционное определение Новгородского областного суда от 17.12.2014 по делу №2-5839/33-2699

Требование: О взыскании солидарно материального ущерба, компенсации морального вреда.

Обстоятельства: Лечение, проведенное истцу в стоматологической поликлинике, имело явно выраженную неверную направленность.

Решение: В удовлетворении требования отказано, поскольку истцом не представлено доказательств, свидетельствующих о наличии недостатков стоматологических услуг (повреждения здоровья), оказанных ему ответчиками, фактов отказа в оказании медицинской помощи. Фактов отказа в оказании медицинской помощи Р. в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению судом не установлено.

Апелляционное определение Орловского областного суда от 12.08.2014 по делу №33-1798

В удовлетворении иска об оспаривании решения и бездействия должностных лиц, взыскании денежной компенсации за зубопротезирование отказано правомерно, поскольку не представлено доказательств, подтверждающих, что истица была направлена уполномоченным лицом на лечение, а также того, что действующими нормативно-правовыми актами не предусмотрена выплата компенсации в счет возмещения затрат на медицинскую помощь непосредственно военнослужащему или члену его семьи.

Истица имела возможность получить бесплатную медицинскую помощь в установленном статьей 16 Федерального закона РФ “О статусе военнослужащих” порядке, однако своим правом не воспользовалась. Истица О.О.О. по собственной инициативе обратилась в БУЗ Орловской области “Орловская областная стоматологическая поликлиника”, где ей были оказаны платные медицинские услуги.

Также рекомендуем Вам посетить раздел “Судебная практика”.