logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья является одним из основных принципов охраны здоровья, сформулированных в п. 4 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323).

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья

Законодательство об охране здоровья не дает конкретного определения данному понятию, однако раскрывает его сущность в ст. 8 ФЗ № 323, согласно которой социальная защищенность обеспечивается путем:

  • Установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования;
  • Определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния);
  • Установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

По нашему мнению, под социальной защищенностью граждан в случае утраты здоровья, следует понимать такой результат функционирования системы социальной защиты, при котором каждый человек, утративший здоровье, может быть уверен в получении установленных законодательством мер социальной защиты, а сами эти меры эффективно способствуют максимально возможному восстановлению здоровья и компенсируют связанные с его утратой затруднения.

Система обязательного социального страхования

Значительная часть мер социальной защиты в случае утраты здоровья реализуется посредством системы обязательного социального страхования.

Согласно абз. 2 ст. 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования” (далее – ФЗ № 165) обязательное социальное страхование представляет собой часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам (к числу которых безусловно относится и утрата здоровья).

Среди установленных законом страховых случаев можно выделить следующие, связанные с утратой здоровья: наступление инвалидности, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание (п. 1.1 ст. 7 ФЗ № 165).

В силу ст. 8 ФЗ № 165 при наступлении указанных страховых случаев граждане вправе получить страховое обеспечение в виде:

  • Оплаты медицинской организации расходов, связанных с предоставлением необходимой медицинской помощи (для граждан это означает возможность получения бесплатной медицинской помощи);
  • Пенсии по инвалидности;
  • Пособия по временной нетрудоспособности;
  • Страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплаты дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, далее – ФЗ № 326).

Необходимо учитывать, что согласно ст. 10 ФЗ № 326 в системе обязательного медицинского страхования застрахованными лицами являются практически все граждане Российской Федерации (а в ряде случаев и иностранцы), в том числе неработающие.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи, является полис обязательного медицинского страхования, действующий на всей территории Российской Федерации (ч. 1 ст. 45 ФЗ № 326).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в установленных случаях (п. 6 ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 36 ФЗ № 326).

Более точное представление о том, на какой объем бесплатной медицинской помощи можно рассчитывать в различных ситуациях, даст Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденная постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, а также территориальная программа вашего региона (в Москве, например, такая программа утверждена постановлением Правительства Москвы от 23.12.2016 № 935-ПП).

Обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством – система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам утраченного заработка (выплат, вознаграждений) или дополнительных расходов в связи с наступлением страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (п. 1 ч. 1 ст. 1.2 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”, далее – ФЗ № 255).

В отличие от обязательного медицинского страхования, здесь круг застрахованных лиц строго определен. К ним относятся граждане, работающие по трудовым договорам, государственные гражданские и муниципальные служащие и некоторые другие категории (ч. 1 ст. 2 ФЗ № 255).

Страховым случаем по данному виду обязательного социального страхования, связанным с утратой здоровья, является временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (п. 1 ч. 2 ст. 1.3 ФЗ № 255).

Страховым обеспечением в данном случае является выплата пособия по временной нетрудоспособности (п. 1 ч. 1 ст. 1.4 ФЗ № 255).

Назначение и выплата данного пособия осуществляется на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинской организацией (ч. 5 ст. 13 ФЗ № 255).

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Российское законодательство различает временную нетрудоспособность, вызванную заболеванием или травмой, и повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Для каждой из этих форм утраты здоровья предусмотрены собственные меры социальной защиты, причем для лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний, их перечень гораздо шире.

В соответствии с ч. 1 ст. 1 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (далее – ФЗ № 125) обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает:

  • Обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
  • Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных ФЗ № 125 случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
  • Обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

Согласно ч. 1 ст. 5 ФЗ № 125 застрахованными лицами являются физические лица:

  • Выполняющие работу на основании трудового договора;
  • Осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду;
  • Выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договора авторского заказа (если это предусмотрено договором).

Страховым случаем в рамках данного вида страхования является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию (абз. 8 ст. 3 ФЗ № 125).

П. 1 ст. 8 ФЗ № 125 устанавливает следующие виды обеспечения:

  • Пособие по временной нетрудоспособности, назначаемое в связи со страховым случаем и выплачиваемое за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
  • Страховые выплаты:
    • Единовременная страховая выплата застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
    • Ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
  • Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:
    • Медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
    • Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;
    • Посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
    • Проезд застрахованного и проезд сопровождающего его лица в случае, если сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию, для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), получения транспортного средства, для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, а также по направлению страховщика для проведения освидетельствования (переосвидетельствования) федеральным учреждением медико-социальной экспертизы и проведения экспертизы связи заболевания с профессией учреждением, осуществляющим такую экспертизу;
    • Санаторно-курортное лечение в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), включая оплату медицинской помощи, осуществляемой в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах, а также проживание и питание застрахованного, проживание и питание сопровождающего его лица в случае, если сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно;
    • Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
    • Обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
    • Обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
    • Профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

Для получения обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний необходимо представить целый ряд документов, перечисленных в п. 4 ст. 15 ФЗ № 125. Назовем лишь некоторые из них:

  • Заявление;
  • Акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании;
  • Заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованным;
  • Извещение медицинской организации об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);
  • Заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;
  • Программа реабилитации пострадавшего;
  • Документы, подтверждающие расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного.

Социальная защита инвалидов

Наиболее серьезной формой утраты здоровья является инвалидность.

Инвалид – лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (ч. 1 ст. 1 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”, далее – ФЗ № 181).

В соответствии с п. 1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 (далее – Правила), признание лица инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах.

По итогам медико-социальной экспертизы инвалиду выдаются следующие документы:

  • Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности,
  • Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (п. 36 Правил).

Ст. 2 ФЗ № 181 определяет социальную защиту инвалидов как систему гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

Действующим российским законодательством предусмотрено большое количество мер социальной защиты инвалидов, охватывающих все стороны жизнедеятельности. Однако, по нашему мнению, все их можно сгруппировать в три основных направления:

Медицинская помощь

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ст. 13 ФЗ 181).

Это означает, что бесплатная медицинская помощь инвалидам оказывается в том же порядке, что и остальным гражданам – в рамках обязательного медицинского страхования (см. выше).

Реабилитация и абилитация

Согласно ч. 1 ст. 9 ФЗ № 181 данные меры социальной защиты направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество. Различие между ними заключается в том, что целью реабилитации является полное или частичное восстановление способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности (например, способности к самостоятельному передвижению), в то время как абилитация нацелена на формирование отсутствовавших ранее способностей (например, освоение шрифта Брайля для незрячих).

Ч. 2 ст. 9 ФЗ № 181 определяет основные направления реабилитации и абилитации:

  • Медицинская реабилитация, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
  • Профессиональная ориентация, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственная адаптация;
  • Социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация;
  • Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

Материальное обеспечение

В силу ст. 27 ФЗ № 181 материальное обеспечение инвалидов включает в себя денежные выплаты по различным основаниям (пенсии, пособия, страховые выплаты при страховании риска нарушения здоровья, выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, и другие выплаты), компенсации в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии пенсионным законодательством инвалиды имеют право на получение пенсии по инвалидности одного из следующих видов:

  • Страховая пенсия по инвалидности выплачивается гражданам из числа застрахованных в системе обязательного пенсионного страхования лиц (работающие по трудовым и гражданско-правовым договорам; индивидуальные предприниматели; лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой и др.), признанных инвалидами I, II или III группы (ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ “О страховых пенсиях”, далее – ФЗ № 400).
  • Пенсия по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению выплачивается военнослужащим, гражданам, пострадавшим в результате радиационных или техногенных катастроф, а также некоторым другим категориям, ставшим инвалидами при определенных в законе обстоятельствах (п. 4 ст. 5 Федеральный закон от 15.12.2001 № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”, далее – ФЗ № 166).
  • Социальная пенсия по инвалидности выплачивается инвалидам I, II и III группы (в том числе инвалидам с детства), детям-инвалидам, в случае полного отсутствия страхового стажа в системе обязательного пенсионного страхования (ч. 3 ст. 9 ФЗ № 400, п. 2 ст. 11 ФЗ № 166).

Инвалиды и дети-инвалиды имеют право на ежемесячную денежную выплату в размере и порядке, установленных ст. 28.1 ФЗ № 181.

Согласно ч. 13 ст. 17 ФЗ № 181 инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется компенсация расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в размере 50 процентов:

  • Платы за наем и платы за содержание жилого помещения;
  • Платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, отведение сточных вод (при содержании общего имущества в многоквартирном доме);
  • Платы за коммунальные услуги;
  • Оплаты стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива при проживании в домах, не имеющих центрального отопления.

Инвалидам I и II групп, детям-инвалидам, гражданам, имеющим детей-инвалидов, предоставляется компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, но не более 50 процентов указанного взноса (ч. 14 ст. 17 ФЗ № 181).

По нашему мнению, в данную группу мер социальной защиты можно включить также обеспечение инвалидов жильем (ст. 17 ФЗ № 181).

Обобщая все вышеизложенное, представим систему социальной защищенности в случае утраты здоровья в таблице.

№ п/пФормы утраты здоровьяСпособы обеспечения социальной защищенностиОсновные документы
1.Временная нетрудоспособность (заболевание, травма)Бесплатная медицинская помощь в установленных пределахПолис обязательного медицинского страхования
Пособие по временной нетрудоспособностиЛисток нетрудоспособности
2.Повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболеванияПособие по временной нетрудоспособностиАкт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании; заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания; программа реабилитации пострадавшего и др.
Страховые выплаты (единовременная и ежемесячные)
Оплата дополнительных расходов
3.ИнвалидностьБесплатная медицинская помощь в установленных пределахПолис обязательного медицинского страхования
Реабилитация и абилитацияСправка, подтверждающая факт установления инвалидности; индивидуальная программа реабилитации или абилитации
Материальное обеспечение