logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем Вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Общие правила о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

Основные положения о контроле качества и безопасности медицинской деятельности можно найти в ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323). Согласно данной статье в настоящее время законодательство РФ выделяет 3 основных формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

При этом в рамках каждой из указанных форм контроль может осуществляться путем:

Специальные правила контроля медицинской помощи по программе ОМС

Таковые (правила) содержатся в главе 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 326). Ст. ст. 40 – 42 этой главы представляют собой базовые начала о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС, которые свою дальнейшую конкретизацию находят в специальных подзаконных нормативных актах. Из числа последних в качестве наиболее важных следует назвать:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”;
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”;
  • Письмо ФФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 “О применении санкций по результатам контроля”;
  • Письмо ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и “О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи”.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Согласно ст. 40 ФЗ № 326 контроль по данным параметрам качества МП осуществляется в порядке, который установлен федеральным фондом, то есть ФФОМС. В настоящее время основным документом, посвященным данному вопросу, является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. В рамках проводимых контрольных мероприятий проверяется, соответствуют ли объем, сроки, качество и условия предоставленной по программе ОМС медицинской помощи параметрам, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Подробнее о программах ОМС читайте статью “Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Формы контроля

ФЗ № 326 выделяет следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС.

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощивыявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Подробнее смотрите в статье “Экспертиза качества медицинской помощи”.

Оформление результатов контроля

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”.

  • Приложение № 1. Акт медико-экономического контроля;
  • Приложение № 3. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой);
  • Приложение № 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой);
  • Приложение № 6. Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой);
  • Приложение № 7. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи;
  • Приложение № 10. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный).

О выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП нарушениях территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном ФФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обжалование заключений по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменной виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решение территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании МП по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция – неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты МП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание МП, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Об ответственности медицинской организации читайте материалы “Ответственность медицинской организации перед пациентом”, “Ответственность медицинских работников перед пациентом и работодателем”, “Врачебная ошибка: понятие, ответственность”. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи.

Обращаем Ваше внимание на то, что правовая информация, представленная в данной статье, носит преимущественно ознакомительный характер. В особо сложных случаях только своевременное обращение за правовой помощью к специалисту способно обеспечить защиту Ваших прав в сфере охраны здоровья. Будьте бдительны!