logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Медицинская документация как основное доказательство

В настоящей статье мы хотели бы поднять и обсудить некоторые основные вопросы, связанные с темой “Медицинская документация”, с точки зрения использования ее в качестве доказательства при разрешении конфликтов, возникающих между пациентом и медицинской организацией. В жизни, к сожалению, пациенты зачастую вынуждены получать и использовать медицинскую документацию не только в личных целях (чтобы знать, помнить и проч.), но и для того, чтобы эффективно защищать и защитить нарушенные медицинской организацией (ее работником) права пациента.

Об основных видах и формах медицинской документации читайте в статье “Медицинская документация пациента: основные виды и сроки хранения”, о том, как получить медицинскую документацию – в статьях “Получение медицинской документации по запросу”, “Недопустимость отказа в выдаче медицинской документации”, о том, как и почему важна медицинская документация в ходе судебного разбирательства – в статье “О роли доказательств в судебной тяжбе с медицинской организацией”.

Медицинская документация: общие положения

Медицинская документация – это то, чем оформляется и что опосредует медицинскую деятельность. В зависимости от характера информации, которая содержится в документе, его можно отнести либо (а) к медицинской документации пациента, либо (б) к внутреннему документообороту медицинской организации. Первая фиксирует информацию о состоянии пациента, проведенном лечении и подобную информацию, касающуюся процесса оказания медицинской помощи, а вторая – непосредственно деятельность медицинской организации. Именно на основании данных документов можно установить те или иные факты, касающиеся как процесса оказания медицинской помощи пациенту, так и соблюдения медицинской организацией основных требований. О последних можно прочесть в статье “Обязательные нормы и требования при осуществлении медицинской деятельности”, “Лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности”, “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”.

Если права пациента нарушены

Если права пациента нарушены, то их можно и нужно защищать. Об ответственности медицинских организаций читайте подробнее в статье “Ответственность медицинской организации перед пациентом”.

Защита прав пациента возможна как в судебном порядке, так и в досудебном. Плюсы и минусы каждого приведены в статьях “Досудебная или судебная защита пациента: за и против”, “Претензии к медицинской организации: досудебное или судебное урегулирование”, “Претензии пациента к медицинской организации”, “Судебное разрешение конфликта с медицинской организации”.

Для того, чтобы защита прав пациенты была эффективной, в любом случае нужно доказать и обосновать то, что нарушение прав пациента действительно имело место со стороны медицинской организации или ее медицинского работника. И здесь обычно встает вопрос – как доказать нарушение прав пациента, как доказать причиненный вред здоровью? Ответ был уже предложен нами выше – медицинская документация. Именно она позволяет проследить за ходом оказанной медицинской помощи, ознакомиться к выполненными медицинскими вмешательствами (по закону и практике: если что-то не записано, то значит этого не было), осованием для их предоставления (диагноз, показания, др), проанализировать процесс надлежащего/ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение медицинской организацией всех необходимых требований.

Подробности о качестве медицинской помощи ищите в статьях раздела “Качество медицинской помощи и его оценка”.

Роль медицинской документации в процессе доказывания

Почему медицинская документация является важным доказательством, если не основным? Департамент здравоохранения г. Москвы в Информационном письме от 18.03.2014 № 40-18-3112/14 “О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации” указывает на то, что медицинские документы являются основным источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан. По мнению данного органа исполнительной власти города Москвы юридическое значение медицинских документов бесспорно, поскольку они удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле. Мы, в общем-то, исходим из того же: в большинстве случаев медицинская документация все же является основным доказательством по нижеследующим причинам.

Во-первых, медицинская документация составляется в каждом случае обращения за медицинской помощью. Если нет медицинской документации, то встает вопрос о том, а оказывалась ли вообще пациенту медицинская помощь? Оказывалась ли медицинская помощь пациенту данной медицинской организацией или какой-либо другой? И т.д. То есть первое, что подтверждает медицинская документация – это наличие связи между пациентом и конкретной медицинской организацией, то есть сам факт оказания медицинской помощи.

Казалось бы, зачем мы пишем об этом и неужели медицинские организации не ведут первичную учетную документацию, то есть медицинские карты на пациентов? Конечно же большинство организаций действуют добросовестно, однако есть и такие, которые не заводят карты именно по причине того, что не хотя оставлять какие-либо доказательства, а проще говоря улики, свидетельствующие об оказании пациенту медицинских услуг. Такие случаи бывают, когда медицинская организация работает без лицензии, например, уже открылись, но получить лицензию не успели. Таким делом “грешат” и частнопрактикующие врачи, ведущие прием пациентов либо в арендованных кабинетах (что противозаконно) либо сидящие на территории большой медицинской организации в качестве работника, но принимающие еще и “налево” своих пациентов. Таким образом, оказывается, что медицинская помощь была оказана де-факто, но не де-юре и пациенту прежде чем доказать нарушение своих прав придется доказать сам факт оказания ему медицинской помощи. Не все пациенты оказываются готовыми к такому повороту событий.

Также бывают случаи, когда медицинская организация “теряет” медицинские документы, что не дает возможности пациентам доказать причиненный им вред, провести экспертизу и др.

Наша компания сталкивалась уже неоднократно с такими историями и уже отработала определенную схему борьбы с ними, хотя в каждом конкретном случае она все равно строго индивидуальна.

Во-вторых, в медицинской документации находят свое отражение процесс развития заболевания и выбранная тактика лечения. Иными словами, медицинская документация позволяет установить круг тех обстоятельств и фактов, которые и имели место в отношениях пациента и медицинской организации при оказании медицинской помощи. Какое заболевание лечили? Какие были медицинские показания? Какой диагноз? Какие медицинские манипуляции были произведены? Какие результаты достигнуты? Как проходил процесс лечения, заживления и реабилитации? Сделал ли пациент все зависящее от него для поддержания и восстановления собственного состояния здоровья? Дал ли медицинский работник необходимые для этого инструкции? Обозначил ли перед пациентом риски? И так далее, и так далее. Диапазон вопросов в данном случае огромен, все зависит от того, в чем состоит суть претензии пациента. О возможных претензиях читайте в статье “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”.

В-третьих, исследование документов позволяет проследить мысль их составителя и сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора способов проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий, о преемственности между врачами и подразделениями медицинской организации. Последнее позволит ответить на вопрос: “А была ли допущена врачебная ошибка?”. Врачебной ошибке нами уделено достаточно внимания при подготовке материала “Врачебная ошибка: понятие, ответственность”.

В-четвертых, медицинская документация позволяет проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи, то есть выражаясь языком процессуального законодательства, доказать прямую причинно-следственную связь между оказанной лечением пациента и причиненным ему вредом. Только это дает возможность не только оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи, но и привлечь виновных лиц к ответственности.

Обязанность доказывания в ходе судебного разбирательства

Несколько слов необходимо сказать и о процессе доказывания в суде. Так, в силу п. 1 ст. 55 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее – ГПК РФ), доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. По смыслу данной нормы получается, что конкретные обстоятельства диагностики, лечения и профессиональной оценки их результатов должны быть подтверждены соответствующими медицинскими документами.

По общему правилу лицо обязано доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на обоснование своих требований и возражений (ст. 56 ГПК РФ, ст. 65 АПК РФ). Это означает, что пациент, считающий свои права нарушенными, обращаясь в суд за защитой права, должен обосновать, в чем выражается нарушение его прав и представить в суд необходимые доказательства. Однако большинство пациентов ошибочно думают, что его страдания и причиненный вред должны быть очевидны суду и без соответствующих доказательств, а также в том, что суд самостоятельно выяснит обстоятельства и разберется в случившемся. В дальнейшем такая неподготовленная позиция естественно дает свои отрицательные результаты и пациенты начинают ориентироваться только к концу процесса или готовясь к обжалованию состоявшегося не в их пользу решения суда.

В связи с этим, обращаясь в суд с иском к медицинской документации, к исковому заявлению следует приложить необходимую медицинскую документацию, которая бы подтверждала обоснованность заявленных требований, а также ряд иных доказательств, полученных на основе ее анализа, например, результат экспертизы, заключения специалистов и др. О том, как получить медицинскую документацию, смотрите статью “Получение медицинской документации по запросу”, а о том, с чего начать судебную тяжбу и как подготовить иск о защите прав пациента читайте соответственно в статьях “Подготовка к суду с медицинской организации: основные шаги” и “Подача иска в суд: основные требования”.

Дефекты заполнения медицинской документации

Медицинская документация, как и любой иной документ, может содержать те или иные дефекты. Из последних можно выделить:

  • Дефекты оформления медицинской документации – небрежное ведение записей, необоснованные сокращения, ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов анализов;
  • Дефекты описательной части медицинской документации – неправильное описание характеристик повреждений и их морфологических свойств, стороны повреждения, отсутствие полного отражения анамнеза заболевания, данных, позволяющих судить о проводимой дифференциальной диагностике, указания о проведении дополнительных методов обследования больного, указаний на наличие у больного сопутствующих заболеваний, наличие или отсутствие побочных явлений и осложнений, ошибки в датах и часах осмотров.

Наличие обозначенных дефектов в целом не препятствует использованию медицинских документов в качестве доказательства, за исключением случая, когда дефекты свидетельствуют о фальсификации документов. Сфальсифицированные медицинские документы не могут являться доказательствами по делу и не могут быть положены в основу законного решения суда. Об этом читайте ниже в разделе “Медицинская документация как вещественное доказательство”.

Таким образом, столкнувшись с дефектной медицинской документацией, Вам следует иметь в виду, что суд при данных обстоятельствах может потребовать предоставления иных доказательств, в том числе предложить провести по делу судебную экспертизу. Более подробно о последней смотрите статью “Производство судебной экспертизы и ее виды”.

Последствия дефектности медицинской документации

Предыдущий раздел неизбежно ставит перед нами вопрос о том, а что же дальше, если установлено, что медицинская документация дефектна? А дальше все зависит от конкретных обстоятельств и существа спора.

Очевидно, что дефекты оформления медицинской документации не свидетельствуют напрямую о нарушении прав пациента. Вместе с тем и такие дефекты нельзя оставлять без учета: их вполне можно использовать при судебной защите прав пациента. Так, в ходе судебного разбирательства можно подчеркнуть, что ошибки и недостатки в оформлении медицинской документации не только не позволяют должным образом установить подлежащие доказыванию обстоятельства исследуемого события, но и косвенно характеризуют отношение медицинских работников к своим профессиональным обязанностям, уровень их правосознания, свидетельствуют о правовой и профессиональной культуре. Учитывая такие доводы и конкретные дефекты медицинской документации, суд может истолковать все в пользу пациента и вынести судебный акт о защите его прав.

Дефекты описательной части медицинских документов, ее неполнота влекут за забой более серьезные ошибки – неподтверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины заболевания, необоснованность выбора методов лечения и др. Последнее свидетельствует о том, что медицинская помощь пациенту была оказана некачественно, а значит можно в таком случае говорить и о нарушении прав пациента, и о необходимости принятия соответствующих мер по их защите.

Электронная медицинская карта

Медицинские организации последние годы стараются идти в ногу с современными достижениями в области различного рода технологий. Это привело к тому, что некоторые медицинские организации ведут весь медицинский документооборот в электронной форме. Однако современное законодательство не спешит идти в ногу с технологиями и статус ЭМК (электронной медицинской карты) до сих пор не закреплен на законодательном уровне. Естественно такие электронные карты, а точнее даже записи, очень легко подделать в случае такой необходимости и позиция пациента в суде оказывается уязвимой. Наличие только лишь ЭМК, без дублирования ее на бумажном носителе, дает пациенту основание для защиты себя в суде, однако сложность защиты заключается в необходимости точного разъяснения суду требований законодательства в подтверждении того, что такие медицинские карты не могут отвечать требованиям надлежащего доказательства.

Медицинская документация и экспертиза

Медицинская документация может использовать не только в качестве одного из основных доказательств, но и выступать объектом экспертизы, итог которой представляет собой самостоятельное доказательство.

Для проведения судебно-медицинской экспертизы эксперту могут быть направлены следующие документы:

  • Подлинные медицинские документы, отражающие соответствующие факты обращения за медицинской помощью, результаты обследования и лечения больного: карты вызова скорой медицинской помощи, медицинские карты стационарного больного, амбулаторного больного, стоматологического больного, прерывания беременности, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного, истории развития ребенка, журнал учета приема больных и отказов в госпитализации и т.д.;
  • Наряду с медицинскими документами, которые оформляются при лечении больного в стационаре, целесообразно представлять на исследование эксперту медицинскую карту амбулаторного больного. Именно она практически дает определенные сведения об анамнезе жизни данного больного, который не всегда подробно отражен в карте стационарного больного, что позволяет оценить существовавший преморбидный фон (предшествующее заболеванию состояние). В медицинской карте амбулаторного больного анализу должны подвергаться время, с которого наблюдается больной в данном ЛПУ, заболеваемость по годам, подробные сведения об амбулаторном обращении и лечении перед поступлением в стационар.

Учитывая, что одно медицинское мероприятие находит отражение в нескольких документах, на экспертизу следует направлять максимально возможный полный пакет документов. Например, при рассмотрении вопроса о проведении операции, эксперту следует изучить такие документы как история болезни больного, операционный журнал, протокол операции, карту анестезиологического пособия, анестезиологический журнал и проч.

Об экспертизе можно также прочесть в статьях “Судебная экспертиза медицинской помощи”, “Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями”, “Экспертиза качества медицинской помощи”, “Производство судебной экспертизы и ее виды”.

Медицинская документация как вещественное доказательство

В рамках настоящей статьи мы рассмотрели медицинскую документацию в качестве основного письменного доказательства, в связи с тем, что именно статус “письменного доказательства” является наиболее распространенным процессуальным статусом медицинской документации.

Между тем в ряде случаев медицинская документация может выступать и в качестве вещественного доказательства по делу. В силу ст. 73 ГПК РФ вещественными доказательствами являются предметы, которые по своему внешнему виду, свойствам, месту нахождения или иным признакам могут служить средством установления обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела. Это может иметь место, например, в случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в медицинской документации, тогда, когда у суда есть основания полагать, что последние подверглись модификации, искажению, содержат заведомо недостоверные, ложные сведения. При подозрении на фальсификацию документации можно ходатайствовать о проведении соответствующей экспертизы, по результатам которой может встать вопрос о привлечении виновных лицензия к уголовной ответственности.

Наши рекомендации

Обращаем Ваше внимание на то, что правовая информация, представленная в данной статье, носит преимущественно ознакомительный характер. В особо сложных случаях только своевременное обращение за правовой помощью к специалисту способно обеспечить защиту Ваших прав в сфере охраны здоровья. Будьте бдительны!