logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Медицинская документация пациента: основные виды и сроки хранения

Настоящая статья как первая статья информационного блока “Медицинская документация пациента” имеет своей целью познакомить Вас с понятием медицинской документации, ее основными видами и регламентными сроками хранения.

Медицинская документация: понятие и ее формы

Очевидно, что медицинская документация – это документы, в которых зафиксирована “медицинская информация”, касающаяся либо деятельности медицинской организации, либо состояния здоровья пациента.

По общему правилу в медицинской документации отражается именно та информация, которая должна быть обязательно зафиксирована согласно нормам законодательства РФ.

Согласно п. 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения РФ, утв. Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 (ред. от 01.07.2016), порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированные формы медицинской документации, в том числе в электронном виде разрабатываются и утверждаются именно Минздравом России. Аналогичное положение содержит и статья 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323).

Это означает, что документооборот в медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории РФ, на сегодняшний день унифицирован и должен осуществляться по общим правилам. Последнее, вместе с тем, на отменяет права медицинской организации в соответствующих случаях самостоятельно разработать для применения собственные формы документации (см. далее “Медицинская карта стационарного больного”).

Виды медицинской документации

В целом виды медицинской документации могут быть выделены в зависимости от того, какая информация содержится в документе. Если в документе фиксируется информация, касающаяся медицинской деятельности медицинской организации, мы имеем дело с внутренним документооборотом медицинской организации. Если же в документе указана информация о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении и подобное, то мы имеем дело с медицинской документацией пациента. Медицинская документация медицинской организации обычно называется также отчетной медицинской документацией, а медицинская документация пациента — учетной медицинской документацией.

Основные учетные документы медицинской организации и сроки их хранения

Более или менее системный перечень основных учетных документов медицинской организации со сроками их хранения можно найти в Письме Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538, которое так и называется “О сроках хранения медицинской документации”. Данное письмо издано госорганом в ответ на многочисленные запросы о сроках хранения медицинских документов, не является как таковым нормативным-правовым актом, носит преимущественно рекомендательный характер и применяется до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций. По сути оно представляет собой не сборник медицинских учетных документов, а лишь перечень тех форм, которые утверждены различными нормативно-правовыми актами. При работе с названным Письмом Минздрава России важно понимать, что с течением времени и внесением необходимых изменений в законодательство РФ формы медицинских документов, приведенные в Письме, а также указанные в нем сроки хранения могут стать и даже уже стали в некоторых случаях неактуальными, либо утратили обязательный характер. Так, например, формы медицинских документов, утв. Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030, не строго обязательны для применения, а только рекомендуемы к применению (см. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 ноября 2009 г. № 14‐6/242888), так как сам Приказ Минздрава СССР № 1030 давным-давно уже утратил силу. При данных обстоятельствах настоятельно советуем ориентироваться на информацию первоисточника, то есть того нормативно-правового акта, которым утверждена форма конкретного медицинского документа, а Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 использовать лишь в качестве ориентира.

На дату октября 2016 года информация из Письма Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 выглядит таким образом, как представлено в таблице ниже.

Перечень основных учетных документов со сроками их хранения

№ п/пНаименование формы№ формыСрок хранения
1.Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации№ 001/у5 лет
2.Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц№ 002/у5 лет
3.Медицинская карта стационарного больного№ 003/у25 лет
4.Медицинская карта прерывания беременности№ 003-1/у5 лет
5.Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении№ 007/у-021 год
6.Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому№ 007дс/у-021 год
7.Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре№ 008/у5 лет
8.Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении№ 016/у-021 год
9.Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому№ 066/у-0210 лет
10.История родов№ 096/у25 лет
11.История развития новорожденного№ 097/у25 лет
12.Журнал отделения (палаты) новорожденных№ 102/у5 лет
13.История развития ребенка№ 112/у25 лет
14.Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной№ 113/у5 лет
15.Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи№ 109/у3 года
16.Карта вызова скорой медицинской помощи№ 110/у1 год
17.Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему№ 114/у1 год
18.Дневник работы станции скорой медицинской помощи№ 115/у3 года
19.Индивидуальная карта беременной и родильницы№ 111/у5 лет
20.Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях№ 025/у25 лет
21.Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях№ 025-1/у1 год
22.Медицинская карта ребенка№ 026/у10 лет
23.Контрольная карта диспансерного наблюдения№ 030/у5 лет
24.Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг№ 030-13/у5 лет
25.Журнал записи родовспоможения на дому№ 032/у5 лет
26.Медицинская карта стоматологического пациента№ 043/у25 лет
27.Медицинская карта ортодонтического пациента№ 043-1/у25 лет
28.Журнал записи амбулаторных операций№ 069/у5 лет
29.Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)№ 086-2/у3 года

Указанные в столбце 3 таблицы сроки хранения медицинских документов не всегда соответствуют срокам хранения, закрепленным в специальных нормативных правовых актах. Так, например, медицинская карта пациента, получающего МП в амбулаторных условиях, по форме № 025/у согласно таблице 1 должна храниться 25 лет. Однако по правилам не отмененного на сегодняшний день Приказа Минздрава СССР от 30.05.1974 № 493 срок хранения карты пациента по форме № 025/у составляет 5 лет. Таким образом, определяя срок хранения конкретного медицинского документа, стоит в первую очередь ориентироваться на положения действующего законодательства РФ в актуальной редакции, а остальные разъяснения и прочие ведомственные документы следует рассматривать и применять лишь в качестве ориентиров и источников дополнительной информации.

Основные виды медицинской документации поликлиники и стационара

Из перечня, приведенного выше, выделим основные виды учетной и отчетной медицинской документации поликлиники и стационара.

Учетная медицинская документация поликлиники и стационара:

  • Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04);
  • Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у);
  • История родов (форма № 096/у);
  • История развития новорожденного (форма № 097/у);
  • Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у);
  • Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
  • Медицинское свидетельство о смерти (форма № 106/у-08) и проч.

Основные виды отчетной медицинской документации:

  • Форма федерального статистического наблюдения № 12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения”;
  • Форма федерального статистического наблюдения № 14 “Сведения о деятельности стационара” и др.

Здесь заметим, что указанное выше приведено в качестве примеров, виды отчетных медицинских документов исчисляются десятками, однако, поскольку цель данной статьи — ознакомить Вас с медицинской документацией пациента, то есть учетной медицинской документацией, отчетная медицинская документация упоминается лишь вскользь (для создания более или менее стройной общей картины).

Заполнение информации о диагнозе

В учетной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, исправлений, аккуратным почерком.

При формулировании клинического диагноза его следует рубрифицировать, то есть разбить на разделы. Общепризнанными считаются следующие разделы:

  • Основное заболевание;
  • Осложнения основного заболевания, которые необходимо сгруппировать до степени тяжести;
  • Фоновые и конкурирующие болезни;
  • Сопутствующие заболевания.

Медицинская карта пациента

Основным документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (ф. № 003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.). По существу медкарта представляет собой документальное доказательство проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. Подробнее об использовании медицинской документации в качестве доказательства читайте в статье “Медицинская документация как основное доказательство”.

Медицинская карта оформляется медицинской организацией на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Цель: планирование помощи больному, оценка состояния больного и его лечения, а также обеспечение документального доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного.

Учитывая то, что медицинская карта содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения, она относится к информации ограниченного доступа. О том, как получить медицинскую карту и кто вправе это сделать можно узнать из статей “Получение медицинской документации по запросу”, “Недопустимость отказа в выдаче медицинской документации”.

Требования по заполнению и оформлению медицинской карты

Если в общем, то медицинская карта должна быть заполнена полно и тщательно, что предполагает то, что

  • Записи должны быть читабельными, четкими;
  • Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;
  • Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

  • Лечащему врачу — возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;
  • Консультанту — возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;
  • Другому врачу — возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;
  • сем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) — предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;
  • Возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;
  • Символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80)

Форма медицинской карты стационарного больного (№ 003/у) утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, который в настоящее время утратил юридическую силу. Вместе с тем, Минздравсоцразвития РФ в своем Письме от 30.11.2009 № 14‐6/242888 рекомендует медицинским организациям все же использовать в своей деятельности форму № 003/у. Последнее означает, что медицинская организация по желанию данную форму может модифицировать и адаптировать к своим нуждам, в том числе путем указания в ней дополнительных сведений и данных. Традиционно в медицинской карте стационарного больного отражаются следующие общие сведения:

  • Данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент, сделать запись о том — работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину;
  • Номер истории болезни;
  • Дату и час обращения в приемный покой;
  • Дату и час госпитализации;
  • Дату и час выписки больного;
  • Дату и час смерти больного;
  • Наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной;
  • Вид страхования;
  • Номер и серия страхового медицинского полиса;
  • Диагноз направившего учреждения;
  • Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);
  • Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств заносятся лечащим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Более подробная информация о медицинской карте больного представлена в статье “Амбулаторная карта пациента”.

История болезни хирургического профиля

К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:

Предоперационное заключение:

  • Ф.И.О.;
  • возраст больного;
  • время нахождения в стационаре;
  • все данные обследования;
  • диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, обоснованность необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства;
  • адекватность предоперационной подготовки, абсолютные или относительные противопоказания к операции, намечен ее план, предполагаемый объем операции;
  • определение степени риска оперативного вмешательства;
  • вид предполагаемого обезболивания;
  • оперирующий хирург и состав операционной бригады.

Данные сведения указываются в дополнительном разделе медицинской карты больного, которая оформляется по общим правилам. Иными словами, история болезни хирургического профиля составляется по общей форме “Медицинская карта стационарного больного” (ф. № 003/у) и “Медицинская карта пациента, получающего МП в амбулаторных условиях” (ф. № 025/у), которая, вместе с тем, содержит дополнительные разделы с информацией хирургического профиля.

Предоперационный осмотр анестезиолога: протокол анестезии

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Данные записи фиксируются в отдельных документах, которые подписываются пациентом и подшиваются впоследствии к основной истории болезни. Подробная информация о других документах, регулирующих отношения между пациентом и медицинской организацией, представлена в статьях “Заключение договора и оплата медицинских услуг”, “Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство”, “Амбулаторная карта пациента”.

Обращаем Ваше внимание на то, что правовая информация, представленная в данной статье, носит преимущественно ознакомительный характер. В особо сложных случаях только своевременное обращение за правовой помощью к специалисту способно обеспечить защиту Ваших прав в сфере охраны здоровья. Будьте бдительны!