logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Паллиативная медицинская помощь

Как важно, что в настоящее время существуют хоть какие-то механизмы, направленные на улучшение жизни и предупреждение психологических, физических, социальных и духовных страданий неизлечимо больных граждан. Одним из них является паллиативная медицинская помощь, которая направлена на избавление от боли, а также облегчение тяжелых проявлений заболеваний.

Понятие паллиативной медицинской помощи

В соответствии со ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь оказывается на основе принципов соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников.

Более подробно и ясно предназначение, принципы, цели паллиативной помощи раскрывает Всемирная организация здравоохранения (далее — ВОЗ).

В своем информационном бюллетене № 402 за 2015 год ВОЗ обозначила основные факты о паллиативной помощи:

  • Паллиативная медицинская помощь повышает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям, будь то физические, психосоциальные или духовные;
  • По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода;
  • Во всем мире паллиативную медицинскую помощь получают сегодня лишь около 14% людей, нуждающихся в ней;
  • Чрезмерные нормативные ограничения в отношении морфия и других основных контролируемых паллиативных препаратов лишают людей доступа к надлежащему обезболиванию и паллиативной медицинской помощи;
  • Серьезным препятствием для улучшения доступа являются отсутствие подготовки и информированности в области паллиативной медицинской помощи среди работников здравоохранения;
  • Глобальная потребность в паллиативной медицинской помощи будет и далее возрастать вследствие увеличивающегося бремени неинфекционных заболеваний и старения населения;
  • Оказание паллиативной медицинской помощи на раннем этапе сокращает ненужные госпитализации и использование медицинских служб.

ВОЗ определяет паллиативную медицинскую помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям. Она предотвращает и облегчает страдания в результате раннего диагностирования, правильной оценки и лечения боли и решения других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных*. Конечно, на фоне ВОЗ определение из Закона № 323-ФЗ кажется как минимум ограниченным.

Информация представлена на сайте Всемирной организации здравоохранения — http://www.who.int/ru/.

Условия и формы оказания паллиативной помощи

Статья 32 Закона № 323-ФЗ определяет 4 возможных варианта условий оказания медицинской помощи: вне медицинской организации, амбулаторно (а также на дому), стационарно и в дневном стационаре. Паллиативная помощь оказывается в двух из них:

  • Амбулаторных условиях (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  • Стационарных условиях (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

А вот что касается форм оказания паллиативной помощи (экстренная, неотложная, плановая), то законодатель их не определяет. Возможно предположить, что формы не предусмотрены из-за специфики паллиативной помощи.

Бесплатная паллиативная медицинская помощь

Паллиативная медицинская помощь предоставляется бесплатно (как в амбулаторных, так и в стационарных условиях) в рамках Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях граждане обеспечиваются лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 № 2323-р), и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Кому оказывается паллиативная медицинская помощь

Правом на получение паллиативной помощи обладают пациенты любого возраста. Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослому населению с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, а также неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Причем для взрослых и для детей предусмотрены два соответствующих приказа, определяющих порядок оказания паллиативной помощи (о чем далее). Официального определения, кого считать взрослым населением — нет. Семейный кодекс РФ признает ребенком лицо, не достигшее 18-летнего возраста. Поэтому мы делаем вывод, что взрослое население — с 18 лет, а дети — до 18 лет.

Но тогда какие заболевания считать неизлечимыми? Перечня таких заболеваний на нормативном уровне не определено. Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (далее — Приказ № 187н) определяет, что паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы:

  • Пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
  • Пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
  • Пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
  • Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • Пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
  • Пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Важно обратить внимание, что перечень остается открытым. Кроме того, несмотря на то, что Приказ № 187н распространяется только на взрослое население, считаем возможным и верным применять некоторые его положения и к случаям оказания паллиативной помощи детям (как и наоборот). Так как Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (далее — Приказ № 193н) не содержит, например, положений о группах заболеваний, о порядке направления больных злокачественными образованиями и т.д.

На самом деле, изучая два этих Приказа «для взрослых и для детей», создалось впечатление, что, обделяя один акт определенными важными положениями, законодатель компенсировал это в другом.

В вопросе неизлечимых заболеваний важно также состояние и возможности медицины и здравоохранения в конкретный период. Например, всем известно, что в настоящее время онкологические заболевания хоть и лечатся в какой-то степени, но без абсолютных гарантий к выздоровлению, к огромному сожалению.

Что касается лиц, больных ВИЧ-инфекцией, то в вопросах оказания им паллиативной помощи существует отдельный нормативный акт — Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией». Согласно данному Приказу паллиативная помощь оказывается больным ВИЧ-инфекцией, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Стоит также отметить — ВОЗ упоминает о том, что паллиативная медицинская помощь включает в себя помощь не только самому больному, но и его родственникам либо иным лицам (например, психологическая помощь), которые осуществляют уход за больным, зачастую отдавая все время, средства, нервы и силы. Наше законодательство предусматривает разве что консультирование родственников (лиц, осуществляющих уход) и обучение их навыкам ухода за тяжелобольными.

Кто оказывает паллиативную медицинскую помощь

Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями и иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента (его законного представителя) на выбор врача и медицинской организации.

Взрослое население

Паллиативная помощь оказывается в амбулаторных условиях:

  • В кабинетах паллиативной медицинской помощи;
  • Выездными патронажными службами паллиативной медицинской помощи.
На основе взаимодействия врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей по паллиативной медицинской помощи, иных врачей-специалистов и медицинских работников.

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается:

  • В отделениях паллиативной медицинской помощи;
  • Отделениях сестринского ухода медицинских организаций;
  • Хосписах;
  • Домах (больницах) сестринского ухода.
Nota Bene: Правила организации кабинетов, служб, отделений, хосписов и домов ухода определены в приложениях к Приказу № 187н.

При выписке из «стационарных условий», пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, для организации динамического наблюдения и лечения. При наличии медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и невозможности ее оказания в медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь соответствующего профиля.

Дети

Паллиативная помощь оказывается в амбулаторных условиях:

  • Выездной патронажной службой паллиативной медицинской помощи детям.

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается:

  • В отделениях (на койках) паллиативной медицинской помощи детям;
  • В хосписах (для детей).
Nota Bene: Правила организации службы, отделения и хосписа для детей определены в приложениях к Приказу № 193н.

При достижении ребенком 18-летнего возраста он направляется в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь взрослому населению.

При возникновении угрожающих жизни состояний, требующих оказания экстренной или неотложной медицинской помощи, выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет детей в медицинские организации, обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение по профилю заболевания пациента.

На наш взгляд кажется слегла странным тот факт, что в Приказе № 187н про случаи необходимости оказания экстренной и неотложной помощи взрослому населения ничего не сказано.

Что касается медицинского персонала, то паллиативная помощь оказывается медицинскими работниками (в контексте Закона № 323-ФЗ), прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Более того, предусмотрена должность медицинской сестры по паллиативной помощи и врача по паллиативной медицинской помощи (отпускаем в рамках данной темы проблемы получения сертификата специалиста и отсутствие специальности «паллиативная медицинская помощь»).