logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Лечебное питание и право на его получение

Словосочетание “лечебное питание” сразу наводит на мысли о том, что существует какое-то питание, которое будет лечить. Но это не совсем так. В настоящей статье постараемся разобраться с тем, что же такое “лечебное питание” и какую роль оно играет при оказании медицинской помощи, а также с тем, кто имеет на него право.

Лечебное питание и право на его получение

Понятие лечебного питания

Согласно ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об охране здоровья граждан” (далее “Закон №323-ФЗ”), лечебное питание является неотъемлемым компонентом как процесса лечения, так и профилактики, и:

  • Обеспечивает удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии, с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний;
  • Выполняет профилактические и лечебные задачи.

Однако отметим, что каждому гражданину стоит следить за рационом и графиком своего питания, за состоянием своего здоровья, но назначать себе самостоятельно то или иное лечебное питание, так сказать “диету №1” или “диету №15”, не стоит. “Диеты” при наличии какого-либо заболевания/состояния и “диеты” при отсутствии какого-либо заболевания/состояния имеют различные значение и последствия для организма. Лечебное питание назначается только лечащим врачом.

Назначение лечебного питания

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (ст. 37 Закона №323-ФЗ).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в частности, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания (ч. 4 ст. 37 Закона №323-ФЗ). Так, например,

  • Стандарт специализированной медицинской помощи при ожирении, утвержденный Приказом Минздрав России от 09.11.2012 №850н, предусматривает средний срок лечения 10 дней и назначение варианта диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийной диеты);
  • Стандарт специализированной медицинской помощи детям при нарушениях обмена аминокислот, утвержденный Приказом Минздрав России от 09.11.2012 №738н, предусматривает средний срок лечения 28 дней и назначение варианта диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийной диеты). Данным стандартом медицинской помощи предусмотрено и назначение специализированных продуктов лечебного питания (лишенных фенилаланина и тирозина, лишенный лейцина, лишенный метионина, треонина, изолейцина и валина и прочие).

Назначение и применение специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ч. 5 ст. 37 Закона №323-ФЗ).

Лечебное питание рекомендует пациенту лечащий врач, учитывая требования Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “диетология”, утвержденному Приказом Минздрав России от 15.11.2012 №920н.

Нормы лечебного питания

Нормы лечебного питания утверждены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 №395н. Данные нормы устанавливают суточное количество продуктов для одного человека, при назначении той или иной диеты.

Нормы питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах, отделениях (на одного больного в день в граммах) установлены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 №333 “Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)”.

Нормы питания (в граммах на человека) для пациентов, находящихся на лечении в госпитале или больнице для ветеранов войн утверждены Приказом Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995 №122 “О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн”.

До вступления в силу Приказа Минздрава России от 21.06.2013 №395н среднесуточный набор на одного больного в лечебно-профилактическом учреждении (в зависимости от вида рекомендованной диеты) назначался в соответствии с Таблицей 2 Приложения №4 Приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330.

Интересно, что по сей день действуют иные утвержденные выше названным приказом среднесуточные наборы питания:

  • Среднесуточный набор продуктов на одного больного в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях;
  • Среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении;
  • Среднесуточные наборы продуктов для детей, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных);
  • Среднесуточные наборы продуктов для детей, пострадавших от радиационного воздействия, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных).

Виды диет

Анализируя Приказ №395н, можно сделать вывод о том, что нормы лечебного питания зависят от вида назначенной пациенту диеты. При этом в указанном нормативном акте речь идет о следующих видах диет:

  • Стандартная диета;
  • Диета с механическим и химическим щажением (щадящие диеты);
  • Диета с повышенным количеством белка (высокобелковые диеты);
  • Диета с пониженным количеством белка (низкобелковые диеты);
  • Диета с пониженной калорийностью (низкокалорийные диеты);
  • Диета с повышенной калорийностью (высококалорийные диеты).

Организация лечебного питания

Данный вопрос регламентирован Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации” (далее “Приказ №330”). Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая (Приложение №4 к Приказу №330). При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни.

Отметим, что в вопросе организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется также контроль продуктовых домашних передач для больного, а также использование в лечебном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей (Приложение №4 к Приказу №330).

Характеристики диет

Практически каждому пациенту, кто находился в стационаре и/или которому было необходимо получить лечебное питание амбулаторно, знакомы названия и рекомендации: “Вам стол №1” или “Ваша диета №5” и прочие. Известные ранее диеты номерной системы №№1-15 в настоящее время объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (Приложение №4 к Приказу №330).

Приказом №330 (Таблица 1 к Приложению №4) установлены характеристики, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях (в больницах и др.), показания к применению (заболевание/состояние), а также даны общие характеристики (кулинарная обработка).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

  • Хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
  • Специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе;
  • Разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
  • Специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

В каждом лечебно-профилактическом учреждении в соответствие с его профилем устанавливается номенклатура постоянно действующих диет, которая должна быть утверждена на Совете по лечебному питанию (Приложение №4 к Приказу №330).

Режим питания

Лечебное питание – это не только вес и набор тех или иных продуктов, насыщенных жирами, белками и углеводами, но и периодичность их приема.

Как правило, во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается минимальный четырехразовый режим питания, который может быть увеличен в зависимости от отделений медицинской организации или для отдельных категорий больных, как видно из Таблицы 1 Приложения №4 к Приказу №330. Режим питания также утверждается на Совете по лечебному питанию с учетом диет. (Приложение №4 к Приказу №330).

Совмещение диет

Если пациенту по каким-либо причинам необходимо соблюдать две и более диеты и при этом что-то из одной диеты может быть противопоказано при другой, в таком случае корректируются обе диеты индивидуально для такого пациента.

Так, например, приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1500н, утверждающий стандарт специализированной медицинской помощи детям при злокачественных новообразованиях сетчатки (ретинобластоме), предусматривает сочетание диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции (стол 8а, 8б, 9, 9а) и основной вариант стандартной диеты.

Энтеральное питание

Энтеральное питание — вид нутритивной терапии (вид леченого питания), при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях, утверждена Приложением №5 к Приказу № 330. Прежде чем назначить пациенту энтеральное питание, будет проведена оценка нарушения питания, определено есть ли показания к применению энтерального питания или, может быть, имеются противопоказания к применению энтерального питания. При назначении пациенту энтерального питания будут определены пути введения питательных смесей и выбрана смесь для энтерального питания, разрешенная к применению Минздравом России. Весь этот порядок прописан в Приложении №5 к Приказу № 330. Например:

  • При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов;
  • При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.

Специализированные продукты лечебного питания

В ряде случаев, предусмотренных конкретным стандартом медицинской помощи, для обеспечения лечебного процесса используется специализированные продукты лечебного питания.

Но далеко не все продукты относятся к специализированным продуктам лечебного питания (далее “СПЛП”). Ст. 39 Закона №323-ФЗ определяет, какие это СПЛП. Это пищевые продукты:

  • Химический состав, энергетическая ценность и физические свойства которых имеют доказанный лечебный эффект;
  • Которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма;
  • Которые оказывают специфическое влияние на профилактику этих нарушений;
  • Которые оказывают специфическое влияние на повышение адаптивных возможностей организма.

Другими словами, СПЛП специально разрабатываются для питания больных людей с целью обогащения их суточного рациона. В зависимости от вида заболевания и исходя из рациона питания больного необходимо либо исключать какие-либо вещества, непереносимые организмом и/или добавлять в рацион те или иные жизненно необходимые компоненты. Надобность использовать СПЛП решает лечащий врач в каждом конкретном случае.

Допускается соотношение натуральных продуктов питания и СПЛП в суточном рационе больного. Это определено в Таблице 1а к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной Приказом №330.

Право на получение лечебного питания

Право на получение лечебного питания закреплено законодателем за каждым пациентом независимо от того, в медицинскую организацию какой формы собственности пациент обратился.

Ввиду того, что лечебное питание является неотъемлемой частью лечебного процесса, право на его получение закреплено за пациентом в ряде нормативно-правовых актах. Основной документ – это Закон №323-ФЗ, который определяет, что:

  • Приоритетом охраны здоровья является организация обеспечения детей специализированными продуктами лечебного питания (ст. 7 Закона №323-ФЗ). На сегодняшний день перечень СПЛП для детей-инвалидов на 2017 год утвержден Распоряжением Правительства РФ от 08.12.2016 №2622-р (далее Распоряжение №2622-р”). Данный перечень содержит 54 наименования СПЛП с указанием формы (сухой порошок, сухая смесь, жидкая эмульсия);
  • К полномочиям органов государственной власти в сфере здравоохранения относится организация обеспечения пациентов специализированными продуктами лечебного питания при оказании медицинской помощи (п. 12 ч. 1 ст. 14 Закона №323-ФЗ);
  • У каждого пациента есть право на охрану здоровья, которое закреплено в ст. 18 Закона №323-ФЗ, и которое обеспечивается производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества (при организации питания в лечебно-профилактических учреждениях). Требования к качеству предъявляются не только по отношению к продуктам, но к помещениям, где хранятся продукты и/или готовятся блюда, требования к работникам, участвующим в приготовлении блюд, требования к процессу приготовления блюда и прочие требования;
  • У каждого пациента есть право на получение лечебного питания при его нахождении на лечении в стационаре (пп.6 ч.5 ст. 19 Закона №323-ФЗ);
  • Организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (пп. 5 ч. 1 ст. 29 Закона №323-ФЗ).
  • Лечебное питание может быть назначено пациенту и в том случае, если имеются медицинские показания, но это не входит в соответствующий стандарт медицинской помощи (ч.5 ст. 37 Закона №323-ФЗ);
  • Право на обеспечение СПЛП граждан, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 №1403 (ст. 44 Закона №323-ФЗ).

Право на бесплатное лечебное питание

Следует отметить, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи назначение и применение лечебного питания, в том числе СПЛП, по медицинским показаниями в соответствие со стандартами медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан (ч. 3 ст. 80 Закона №323-ФЗ).

В данном случае речь идет о тех пациентах, которые имеют полис ОМС (обязательного медицинского страхования). Более подробно о том, что дает полис ОМС пациенту можно в статьях: “Право пациента на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи”, “Право пациента на получение бесплатной стоматологической помощи”.

Согласно ст. 70 Закона №323-ФЗ, рекомендуя пациенту СПЛП, лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующего специализированного продукта лечебного питания без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Так, например, дети-инвалиды имеют право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми специализированными продуктами лечебного питания (ст. 6.2. Закона №326-ФЗ).

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 №1 определяет специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов:

  • СПЛП, без фенилаланина, для детей-инвалидов, страдающих фенилкетонурией, согласно возрастным нормам;
  • СПЛП, без лактозы и галактозы, для детей-инвалидов, страдающих галактоземией, согласно возрастным нормам;
  • СПЛП, без глютена, для детей-инвалидов, страдающих целиакией, согласно возрастным нормам.

Итак, как видно из статьи, лечебное питание – это определенная законодателем и довольно важная оставляющая при оказании медицинской помощи. Для достижения качественного оказания медицинской помощи необходимо не только грамотно назначить лечебное питание, но и обеспечить лечебным питанием пациента. Конечно, и за пациентом сохраняется и обязанность заботиться о состоянии своего здоровья, соблюдать режим лечения как закреплено в ст. 27 Закона №323-ФЗ.

Однако, если Ваше право на получение лечебного питания, в том числе бесплатное получение лечебного питания, нарушено, юристы с опытом работы в медицинской сфере помогут Вам восстановить нарушенное право.