logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Смерть человека: смерть мозга и биологическая смерть

Определение момента смерти человека является чрезвычайно важным как с точки зрения медицинских мероприятий, проводимых в связи с ее наступлением, так и с точки зрения юридической ответственности за нее. В настоящей статье рассмотрены основные моменты установления диагноза смерти человека и коротко раскрыты основные медицинские мероприятия, проводимые в связи с ее наступлением. На законодательном уровне момент смерти определен достаточно конкретно. Так, согласно статье 66 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти. Постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, а также Правила прекращения реанимационных мероприятий. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н утвержден Порядок установления диагноза смерти мозга человека. Несмотря на то, что Приказ утвержден в 2014 году, действовать он начал с 1 января 2016 года. До этого врачи руководствовались Инструкцией по констатации смерти мозга человека, установленная Приказом от 20.12.2001 № 460 (далее – Инструкция). Новый Порядок гораздо более подробно описывает процедуру установления смерти мозга человека, тщательно прописаны механизмы принятия решение об установлении смерти мозга человека.

Смерть мозга

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (ст.66 Закона об основах охраны здоровья граждан и п.2 Порядка установления диагноза смерти мозга человека). Смерть мозга человека возникает в результате его первичного (вследствие его прямого повреждения, в том числе при черепно-мозговой травме, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах) или вторичного (в результате его опосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения) повреждения. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены:

  • Анестезиолог-реаниматолог;
  • Невролог.

Врачи указанной специальности должны иметь опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей.

Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно ряда условий:

  • Консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:
    • Об интоксикациях, включая лекарственные;
    • О первичной гипотермии;
    • О гиповолемическом шоке;
    • О метаболических и эндокринных комах;
    • О применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки;
    • Об инфекционных поражениях мозга.
  • Во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34°С, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст.

Указанные сведения, а также значения ректальной температуры и систолического артериального давления вносятся в протокол установления диагноза смерти мозга (п.5 Порядка установления диагноза смерти мозга человека).

Клинические критерии смерти мозга человека

В целях установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачей осуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозга человека в определенной последовательности (п.6 Порядка установления диагноза смерти мозга человека). К клиническим критериям смерти мозга человека относятся:

  • Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
  • Атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);
  • Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
  • Неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей — более 4 мм) на прямой яркий свет.
  • Отсутствие корнеальных рефлексов.
  • Отсутствие окулоцефалических рефлексов;
  • Отсутствие окуловестибулярных рефлексов;
  • Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;
  • Отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации.

Диагноз смерти мозга человека

Диагноз смерти мозга человека устанавливается в следующих случаях:

  • При первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных Порядке, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
  • При первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в Порядке, и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев, указанных в Порядке.

В случае досрочного прекращения периода наблюдения диагноз смерти мозга человека устанавливается немного иначе. В отношении детей действуют свои основания установления диагноза смерти мозга (п.9 Порядка установления диагноза смерти мозга человека).

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом, каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Биологическая смерть

Биологическая смерть (необратимая гибель) человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений (ст. 66 Закона об основах охраны здоровья граждан, п. 5 Правил определения момента смерти человека). Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950.

Медицинские мероприятия, проводимые в связи со смертью человека

Можно обозначить ряд мероприятий, которые так или иначе затрагивают вопрос смерти человека. В первую очередь это реанимационные мероприятия, патолого-анатомические вскрытия, использование тела, органов и тканей умершего человека, а также паллиативная медицинская помощь и эвтаназия.

Реанимационные мероприятия

Прежде всего, необходимо указать, что до наступления смерти человека в медицинской организации, в которой находится пациент, должны проводиться определенные реанимационные мероприятия, направленные на поддержание жизни (искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека). Порядок проведения реанимационных мероприятий установлен статьей 66 ФЗ № 323, а также упомянутым Постановлением Правительства РФ № 950. Если проведение реанимационных мероприятий признается бесперспективным (например, в случае наступления смерти головного мозга или при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий), то реанимационные мероприятия прекращаются. Законодательно определены случаи, когда реанимационные мероприятия в принципе не проводятся. К таким случаям относятся:

  • Состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
  • Наличие признаков биологической смерти человека.

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и/или констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Подробнее об этом – в статье “Реанимационные мероприятия”. Также интересная тематическая информация представлена в статьях “Паллиативная медицинская помощь” и “Эвтаназия в Российской Федерации”.

Патолого-анатомическое вскрытие

Также после наступления смерти человека может быть проведено патолого-анатомическое вскрытие. Патолого-анатомические вскрытия проводятся в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н. Подробнее об этом читайте в другой нашей статье “Проведение патолого-анатомических вскрытий”.

Использование тела, органов и тканей умершего человека

Кроме того, после наступления смерти человека решается вопрос об использовании тела, органов и тканей умершего человека. Согласно статье 67 Закона об основах охраны здоровья граждан тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в следующих случаях:

  • При наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования;
  • Если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и в сроки, установленные законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле.
Более подробно о медицинских мероприятиях, проводимых в связи со смертью человека читайте в статьях “Использование тела, органов и тканей умершего человека” и “Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)”.

Смерть человека как уголовно-правовая категория

С точки зрения уголовного права установление момента смерти человека имеет важное значение – оно позволяет отграничить биологическую смерть от клинической смерти (обратимое состояние) или комы и привлекать правонарушителя к соответствующему виду уголовной ответственности. Так, в случае наступления клинической смерти преступное деяние подлежит квалификации по правилам, предусмотренным ч. 3 ст. 30 УК РФ (покушение на убийство), а не в качестве убийства.