logotip-500x287
Консультация медицинского юриста
8 (495) 66-44-756
с 10:00 до 19:00 — понедельник - пятница

Доступность и качество медицинской помощи

Один из принципов охраны здоровья, выделенный законодателем в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323), это принцип доступности и качества медицинской помощи.

Несмотря на то, что во многих документах декларируется качество медицинской помощи, очень сложно на практике и в жизни отличить качественную медицинскую помощь от некачественной. Все те многочисленные критерии и ориентиры, которые закреплены в нормативных правовых актах, действующих в сфере здравоохранения, не позволяют однозначно понять и уяснить содержание термина “качественная медицинская помощь”.

Между тем, такое неоднозначное толкование не означает вовсе, что права пациента, нарушенные предоставлением ему некачественной медицинской помощи, не подлежат правовой защите. Наоборот, нарушенное право всегда подлежит защите, просто следует найти правильные отправные точки и опорные пункты.

Применительно к проблеме доступности и качества медицинской помощи такими опорными пунктами и отправными точками являются:

Какой по замыслу законодателя должна быть “качественная медицинская помощь”, на которую пациент имеет право? Каковы признаки нарушения этого права пациента? Подлежит ли нарушенное право защите? Речь обо всем этом пойдет ниже.

Защита права пациента на качественную медицинскую помощь

Право пациента на получение качественной медицинской помощи не исключается из перечня защищаемых прав и может быть защищено, как и любое другое его право, в общем порядке. Сложность защиты этого права заключается в том, что не всегда можно легко выделить условия, наличие которых позволило бы говорить о нарушении права на качественную МП. Так, по мнению врача, медицинская помощь пациенту была оказана качественно, а по мнению пациента – некачественно. Что делать в такой ситуации? Первое – не паниковать, а второе — разбираться.

Экспертиза качества медицинской помощи

Первый ответ, возникающий в нашем сознании на вопрос “качественно или нет?” – надо бы провести экспертизу. С практической точки зрения мы все знаем, что качество обычно определяется именно по результатам экспертизы.

Однако, говоря об экспертизе качества МП, следует выделить следующие особенности. На сегодняшний день экспертиза качества медицинской помощи проводится лишь в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Для всех других случаев, включая случаи получения платных медицинских услуг, в интересах конкретного лица в ближайшее время законодателем должен быть принят соответствующий нормативный акт, который даст возможность проводить такой вид экспертизы (экспертизу качества медицинской помощи). Однако по случаю лечения пациента может быть проведена независимая медико-правовая экспертиза, которая имеет пожалуй даже большую потребительскую ценность, в том числе при содействии и участии “Медицинских Юристов и Адвокатов”. Подробная информация представлена в статье “Экспертиза качества медицинской помощи”.

Результаты любой из указанных экспертиз могут пригодиться в процессе защиты нарушенных прав как в судебном, так и в досудебном порядке. О плюсах и минусах каждого из порядков читайте в статье: “Досудебная или судебная защита прав пациента: за и против”.

Качество медицинской помощи

Для того, чтобы понять о каком качестве медицинской помощи идет речь, нам нужно иметь хотя бы базовые представления о том, что подразумевает под данным термином наш законодатель.

Легальное определение качества МП можно найти в п. 21 ст. 2 ФЗ № 323, согласно которому качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Как мы видим, определение вряд ли можно считать полноценным, оно не учитывает даже правильность исполнения условно правильно выбранного метода лечения. Однако не стоит отчаиваться, при грамотном юридическом подходе доказать нарушения качества оказания МП все-таки возможно.

Критерии качества и доступности медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи содержатся в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год”.

Так, согласно разделу 9 критериями качества медицинской помощи, в частности, являются*:

Наименование критерияПоказатель
Наименование критерияНаименование критерияНаименование критерияУдовлетворенность населения (в том числе городского и сельского) медицинской помощьюПоказательПоказательПоказательПроцент числа опрошенных
Обеспеченность населения врачами, в том числе оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условияхобеспеченность населения врачами, в том числе оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условияхобеспеченность населения врачами, в том числе оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условияхСмертность населения (в том числе городского и сельского) от болезней системы кровообращенияНа 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское населениена 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское населениена 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское населениеЧисло умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения
Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, в том числе оказывающим МП в амбулаторных и стационарных условиях;обеспеченность населения средним медицинским персоналом, в том числе оказывающим МП в амбулаторных и стационарных условиях;обеспеченность населения средним медицинским персоналом, в том числе оказывающим МП в амбулаторных и стационарных условиях;Смертность населения (в том числе городского и сельского) от злокачественных новообразованийСредняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих МП в стационарных условияхсредняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих МП в стационарных условияхсредняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих МП в стационарных условияхЧисло умерших от злокачественных новообразований на 100 тыс. человек населения
В среднем по субъекту Российской Федерациив среднем по субъекту Российской Федерациив среднем по субъекту Российской ФедерацииСмертность населения (в том числе городского и сельского) от туберкулезаДоля расходов на оказание МП в условиях дневных стационаровдоля расходов на оказание МП в условиях дневных стационаровдоля расходов на оказание МП в условиях дневных стационаровСлучаев на 100 тыс. человек населения
В общих расходах на территориальную программув общих расходах на территориальную программув общих расходах на территориальную программуСмертность населения в трудоспособном возрастеЧисло умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения
Младенческая смертностьНа 1000 человек, родившихся живыми, в том числе в городской и сельской местности
В приведенной таблице представлены не все критерии качества МП, выделенные в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382, а только первые 9. Всего в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 перечислены 24 критерия качества МП.

Говоря о качестве медицинской помощи, следует сказать несколько слов и о доступности медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи — оценочная категория, которая характеризует степень возможности пациента воспользоваться необходимой ему медицинской помощью. При характеристике доступности или недоступности МП во внимание принимаются

  • Время, необходимое для получения медицинской помощи,
  • Транспортная доступность до медицинского учреждения,
  • Возможность получения определенной медицинской услуги в медицинских учреждениях по месту жительства,
  • Бесплатность необходимой медицинской помощи (см. “Бесплатная медицинская помощь в Российской Федерации”),
  • Наличие медицинского оборудования и многое другое.

В разделе 9 вышеуказанного постановления № 1382 изложены и критерии доступности медицинской помощи. Приведем только некоторые из них:

Наименование критерияПоказатель
Обеспеченность населения врачами, в том числе оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условияхНа 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население
Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, в том числе оказывающим МП в амбулаторных и стационарных условиях;
Средняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих МП в стационарных условияхВ среднем по субъекту Российской Федерации
Доля расходов на оказание МП в условиях дневных стационаровВ общих расходах на территориальную программу
Доля расходов на оказание МП в амбулаторных условиях в неотложной форме

Примечательно то, что все указанные критерии являются слишком общими и не позволяют нам сделать какие бы то ни было выводы применительно к конкретной ситуации. В этом-то и подвох: оценить самостоятельно качество оказанной пациенту медицинской помощи очень сложно, а общая оценка качества МП на основании вышеперечисленных критериев сама по себе не свидетельствует о качестве медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Сразу стоит оговорить то, что единых и каких-либо общепринятых критериев для оценки качества медицинской помощи в настоящий момент нет.

Для того, чтобы понять по каким же параметрам оценивается качество МП, предлагаем ознакомиться с некоторыми положениями Приказа Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, которым утверждены критерии оценки качества медицинской помощи применительно к системе ОМС.

Данные критерии сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания МП, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Утвержденные Минздравом критерии применяются в целях оценки качества медицинской помощи при таких заболеваниях и состояниях как:

  • ¥ новообразования;
  • ¥ болезни эндокринной системы;
  • ¥ расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • ¥ болезни нервной системы;
  • ¥ болезни крови, кроветворных органов и мн. др., включая состояние беременности у женщин.

Документ выделяет самостоятельные критерии оценки качества, применяемые при оказании МП в амбулаторных и стационарных условиях. В рамках данной статьи мы ограничимся приведением лишь некоторых общих критериев, применяемых при оказании МП как в амбулаторных условиях, так и в стационарных. В частности, назовем следующие:

  • Ведение медицинской документации (заполнение всех разделов документов; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство)
  • Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи (оформление результатов первичного осмотра; проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний);
  • Установление предварительного диагноза врачом;
  • Формирование плана обследования пациента;
  • Формирование плана лечения;
  • Включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи и др.

Как следует из приведенного перечня, критерии оценки касаются каждой стадии оказания медицинской помощи, начиная с момента обращения пациента в медицинскую организацию и заканчивая непосредственно процессом лечения. Более подробная информация имеется в статье на эту тему: “Критерии оценки качества медицинской помощи”.

Применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

Вести речь о качественной медицинской помощи мы можем только в том случае, если при ее оказании медицинские организации и медицинский персонал соблюдают все действительно необходимое для лечения того или иного заболевания (состояния). Ориентиром того, что включает в себя “все необходимое” могут выступать соответствующие порядки оказания МП и все установленные стандарты.

В двух словах же — стандарты медицинской помощи — это документы, которые содержат перечень необходимых к выполнению действий и манипуляций при лечении того или иного заболеваний или состояния. Порядки оказания медицинской помощи — это формализованные требования к условиям, в которых должна оказываться МП (оснащение медицинской организации, количество медицинского персонала и т.п.) применительно к какому-либо конкретному профилю (стоматология, гинекология, акушерство, косметология и проч.).

Клинические рекомендации (протоколы лечения)

На основании ч. 2 ст. 76 ФЗ № 323 медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

В настоящее время таких рекомендаций довольно много. В качестве примеров назовем некоторые из них:

  • Приказ Минздрава МО от 05.11.2015 № 1627 “О внедрении в деятельность акушерских стационаров и отделений патологии новорожденных и недоношенных детей государственных учреждений здравоохранения Московской области клинических рекомендаций (протоколов лечения)”;
  • Письмо Минздрава России от 15.10.2015 № 15-4/10/2-6120 “О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) “Медикаментозное прерывание беременности”;
  • Письмо Минздрава России от 02.10.2015 № 15-4/10/2-5805 “О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) “Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация”;
  • Письмо Минздрава России от 02.10.2015 № 15-4/10/2-5804 “О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) “Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте” и мн. другие.

В настоящее время перечисленные выше и оставшиеся за рамками настоящей статьи методические рекомендации и протоколы лечения обязательно учитываются при оказании МП в рамках ОМС. Что касается сферы оказания платных медицинских услуг, то учет клинических рекомендаций также поэтапно становится обязательным.

Гарантированный объем медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий

Одной из важнейших мер, принимаемых в целях обеспечения доступности и качества МП, является предоставление медицинской организацией гарантированного объема МП в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В настоящее время актуальным является Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год”, который устанавливает:

  • Перечень видов, форм и условий МП, оказание которой осуществляется бесплатно,
  • Перечень заболеваний и состояний, оказание МП при которых осуществляется бесплатно,
  • Категории граждан, оказание МП которым осуществляется бесплатно,
  • Средние нормативы объема МП,
  • Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП,
  • Средние подушевые нормативы финансирования,
  • Порядок и структуру формирования тарифов на МП и способы ее оплаты
  • Требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка и условий предоставления МП,
  • Критерии доступности и качества МП.

Между тем, более практична с Вашей стороны будет ориентированность на территориальную программу государственных гарантий, действующую в каждом субъекте РФ. Помимо вышеуказанного, территориальная программа может содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Более подробная информация представлена в статье “Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП”.

Обращаем Ваше внимание на то, что правовая информация, представленная в данной статье, носит преимущественно ознакомительный характер. Сфера права – это не только общие знания и представления о предмете, это знание и умение использовать нюансы и исключения, которые наш законодатель предусматривает во множественном числе. В случае необходимости получить информацию или помощь конкретно по Вашему случаю, Вы всегда можете обратиться к нам по контактам, указанным на сайте.